一、当前许多业者淡化脉诊的原因

一种医学技术被普遍、长期地淡化，应该存在内在的原因，这可以从脉诊技术学习与运用上的困难找到答案。的确，脉诊是四诊中最难掌握和应用的诊法技术。脉象太过细微复杂，与日常的感知经验距离甚远，必须经过较长时间的专业训练和实践体验。而脉诊的学习与运用有以下难点：

（一）古代文字，难读难懂

迄今为止，脉诊的文献或知识记载数量，仍以古代文献为多，但古代脉诊文献字义深奥，思维表达方式和习惯远离现代，阅读古代脉书，能达到“通彻”二字者，恐怕在业界只有少数人可以做到，对多数业者来说，古代脉书属于中医药最难读懂的文献之一。

（二）古今脉诊文献，观点不尽统一，令学者莫衷一是

例如寸口脉与脏腑之间的对应关系，《黄帝内经》定为脉分上中下三部（相当于后世寸关尺），左脉上部之内候膻中，外候心；中部之内候膈，外候肝；下部之内候腹与季胁，外候肾。右脉上部之内候膻中，外候肺；中部之内候脾，外候胃；下部之内候腹与季胁，外候肾（详见《素问·脉要精微论》）。即左右寸口脉按上中下分部，对应上中下脏器，除右手脉中部外，其余各部外侧候五脏，内侧候六腑与膈、腹、季胁。右手中部内外分别候脾和胃。王叔和《脉经》则寸、关、尺不分内外，左手寸应心和小肠、关应肝和胆、尺应肾和膀胱，右手寸应肺和大肠、关应脾和胃、尺应肾和膀胱。李时珍《濒湖脉学》：“心肝居左，肺脾居右，肾与命门，居两尺部”“左为人迎，右为气口，神门决断，两在关后”。以上脉位与脏腑经脉的信息对应关系存在分歧，显然不利于临床应用，有待据实统一。

（三）脉诊技术学习和操作十分困难

脉诊技术首要是识别脉象，这需要两个学习环节配合。第一环节是掌握理论脉谱，做到理论上的每种脉象（单脉和兼脉）“心中明了”。第二环节是在实践中，将脉谱转化为每个患者的脉象在诊者手指上的指感认识。这一步是对脉象真正的认识，即“指下明了”。由于脉象变化局限于3厘米左右的一段桡动脉，还有三部九候变化，其中单脉达到数十种，兼脉则数百上千种变化，除浮、沉、迟、数、大小、有力无力等少数几种脉象作定点的观察尚不难外，即使“心中明了”，但对毫厘之间立体、动态的脉动变化，要做到“指下明了”确非易事。《脉经》有“在心易了”而“指下难明”之叹，这绝非虚言。脉象的指下感知需要悟性，而悟性的产生又需要较长时间的培养，除非长期的坚持和有较高脉诊造诣的老师指点，难以自然速成。

（四）脉诊理论有待完善

脉诊理论在临床上的应验程度，即对临床的指导意义，是脉诊之价值所在。

中医脉诊理论，大致包括五个方面：脉诊的依据和意义；诊法和指法；脉象种类及其形象界定；脉位与三焦、脏腑、经络的信息对应关系；脉象的临床意义。

1.脉诊的依据和意义

这里所谓依据和意义仍是中医古文献中确定的认识，主要由《黄帝内经》提出，并被后世长期遵承完善的观点：脉象之变化乃人身气血之动，寸口主五脏之气，故寸口脉动反映了五脏和全身气血之动，即脉乃气血之先，审切脉象可以知脏腑、十二经脉、全身气机的变化。在中医理论范围内，《黄帝内经》提出的脉诊依据和意义，至今仍是基本的观点，对其证明凭借临床实践，但理论上的说服力尚须新的发现支持。对学习者而言，上述观点不在于难，而在于要深信不疑。

2.诊法和指法

脉诊操作技术为诊法，如脉诊注意事项、布指、指式、指压大小、切脉时间安排、观察方法等等。其中布指、指式、指压又称指法内容。诊法是获取脉动之象的操作技术，内容掌握并不难。关键在于建立指感到意会（大脑对脉象的读取）的联系，所以诊法技术较多经验性，投入与频繁操作体验是使诊法娴熟的唯一途径。

3.脉象种类及其形象界定

脉象种类和形象界定属于脉谱内容。从古至今单脉数量尚不统一，《脉经》归纳出24脉，李时珍《濒湖脉学》阐述27脉，当今较多主张28脉。依笔者之见，临床脉象变化，28脉尚不能尽其全，譬如浮脉乃浮位之脉，如果中位、沉位脉势虽浮，但其位不及于浮，当如何描述？又如常见脉象之内含浑厚而失清利之质，又当如何命名？等等，故对脉象的谱系内容还可以补充完善。此外有些单脉的形象界定，自《脉经》至今，仍存在争议，如虚脉，《濒湖脉学》以“举之迟大按之松，脉状无涯类谷空”为象。《景岳全书》则认为“但见指下无神者，总是虚脉。”（清）黄琳《脉确》又以“虚来浮大软无力”为界说。以上三种关于虚脉的认识各不相同。就古近代文献而言，单脉的构成要素，还没有得到总结，现代文献根据西医的知识，虽已经有了分析和归纳，但还存在认识上的求同存异状况，还不能将所有单脉完全用现代的认识比较古人更本质的认识予以描述。因为理解和经验上的差异，对单脉的形象鉴定会产生分歧。

以上对脉谱认识的不统一是导致脉诊学习和实践产生不同程度困惑的原因之一。但脉象的识别和脉谱的编制，趋同是主要的发展形势，特别是近半个世纪以来，教材和新的脉学专著的问世，使我们已经拥有比古人更完善的脉谱系统。

4.脉位与三焦、脏腑、经络的信息对应关系

有关内容在《黄帝内经》因诊法不同，而主要有三部九候遍诊法、人迎寸口对照法和独取寸口法三种对应关系，后世脉法独取寸口。相关理论有寸口脉三部九候与三焦、脏腑、经络的配位说，以及菽重法配位说等论说，前者将左右寸口三部九候共18个位点分别与三焦、脏腑、经络作配位规定，后者将指压之力，用菽（豆）重表示，根据三部九候不同指力，也即各位点不同深度所得的脉动之象与三焦、脏腑、经络配位。如前所述，有关理论的各家观点并不一致，但不论观点如何，在掌握上并不高难，脉位与三焦、脏腑、经络配位的理论是中医脉诊中体现人体整体联系的假说，其合理性决定了实践的可验证性。然而正是在实践方面，因为这些论说较为肯定和固定，而实际情况则多变异，所以临诊中的应验机会并不太多。譬如传统规定，左寸主心，右寸主肺，但心的病变在右寸或双寸均出现脉动反应的屡见，下焦病变在寸部出现脉动变化也是有的。左尺主肾，右尺主命门，临诊所见未必如此机械，命门火衰、真阴之亏不一定左右脉象分列，也不一定表现在尺部，涉及关部沉位也很多。中焦阳明大肠的一些实证，在尺部沉位常见郁实或重压不绝的现象，则尺部有时主大肠阳明之变……。脉位与三焦、脏腑、经络的配伍，关系到对病位的判断，是脉诊分析中不可缺失的内容，旧说因其不能一一应验，则使病位分析难以实践。

5.脉象的临床意义

脉象切诊完成后，必然转移到对脉象信息的分析阶段，上述脉位与病位的对应分析是其中之一。此外脉象与哪些病证相关，即脉象主病说，是古今脉学中阐述脉象与病证之间的变化关系的主体内容，结合上述病位分析，可以作出有助判断病证的脉诊结论，这也是脉诊的目的。笔者根据自身的实践经验和分析诸多名家医案，发现脉象主病的模式，实践上非常困难。原因有三：

（1）主病的性质不统一：

文献上主病范围包括病症、证候、病因、病机等不同，这引起概念和学习上的紊乱。

（2）主病内容笼统、片面：

如浮脉主表，沉脉主里，虚脉主虚，实脉主实，数脉主热，迟脉主寒等等。依照临床实际，里证见浮脉，表证见沉脉者屡屡有之。虚证有五脏六腑及表里、阴阳、气血之异，则虚脉主何种之虚？实证有外感六淫及气血、痰食、内毒种种原因不同，则实脉主何种之实？数脉有见之于热证，也可见之于虚寒、痰饮，迟脉不仅见于寒证，气郁、热积、积毒、瘀血也可出现迟脉。鉴于二十八脉与病症之间关系的复杂性，使二十八脉主病说面临两难局面。即如果从便于论说和学习考虑，将二十八脉主病内容精简浓缩，则必然流于笼统片面，则不敷临诊应对，假设避免脉象主病笼统片面，就需要将某脉主病的内容不断补充，凡有所见，尽悉列入，在理论上是可以纠正传统二十八脉主病的笼统与片面性，但这将使主病内容随着临床资料的积累而变得杂多，缺乏规律性，令人不知其所以然，从而降低其指导临床的作用，此即产生下一个问题。

（3）主病内容停留于罗列现象而少于机制探讨：

脉象主病不见于王叔和《脉经》，《脉经》首叙24种脉象，后列述诊法，“叙阴阳表里，辨三部九候，分人迎、气口、神门，条十二经、二十四气、奇经八脉，以举五脏六腑、三焦、四时之疴，若网在纲，有条而不紊，使人占外以知内，视死而别生，为至详悉，咸可按用”（宋·高保衡等《脉经》序）。可见作为中医脉学专著第一书，《脉经》并没有将每一种单脉的可见之病一一列述于其下，而是将三部九候、寸口24脉及脉法种种，渗入到手足十一经脉病证（无手厥阴心包经病证）、仲景伤寒病证、热病病证以及男、女、妇、儿杂病中，即脉象均是作为具体病证的一种表现而论。换言之，《脉经》之脉是病证之象，而非脉象主病。笔者学识浅陋，不知脉象主病始见于何位医家。就阅读过的古脉书言，脉象主病通常结合脉位和兼脉确定其意义。如浮脉，《濒湖脉学》：“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通”。各家论述虽有出入，对脉象的意义一般不绝对而论，因为脉象主病需以脉象与病证之间存在一定的必然联系为条件。（清）王燕昌《王氏医存》卷二、卷三共议脉37节，其中之一是“病有主脉”，认为“脏腑杂病，各有主病，即各有主脉，如心实火盛，则左寸洪数有力”，此论即脉象主病说。但同时又指出：因五脏五行的整体性，当左寸洪数时，他部脉象皆洪数，所以知道此时洪数为心实火热，系“以所见之证，皆心经实热之证，并无他脏腑大热也”。又在“左寸浮兼小肠膀胱膻中宜辨”一节中说：“左寸浮，宜小肠病。参以望、闻、问，果小肠有证则医之；若无小肠证，惟是头痛、发热、脊强、无汗，则非小肠病，乃太阳膀胱初感寒也……若又无太阳膀胱经证，惟心烦、咽干、舌痛、目小眦红痛，乃热在膻中。”显然王氏论脉，一方面发“病有主脉”之议，另一方面又根据实践否定了脉与病之间的固定性联系，则上述“左寸洪数”和“左寸浮”的临床意义，在病证判定上不可据脉而定，必须结合望、闻、问诊全面诊断，单凭脉象主病则可靠性不大。因为临床上一脉多病、一病多脉者比比皆是。如细脉主气血两虚、诸劳虚损及湿气下注，涩脉主气滞、伤精、血少、挟痰、挟食、挟瘀等等，这两种脉象所见病证显然存在交叉并见情况。虚脉临床常见于气血两虚而偏气虚者，脾弱湿盛有时也出现虚脉。实脉多见于实火既盛，又见于气机结滞之证，如痰火、热积（阳明腑实证）、阳毒等病证，但部分高龄老人由于真阴虚惫、亢阳失持、脉体老化，也可表现为实脉。针对脉象主病的多样性和疾病脉象表现的多变性、复杂性，如不知其机制，则只有一个办法可完成脉诊分析：依靠大量文献模型和经验模型的储备，以及临诊时熟练、快速、正确的模型比对能力。（清）李延罡《脉诀辨》首言“多读书论”主张学脉当“学以博而渐通，心以疑而启悟”，即多读多思，积累信息贮存。这需要异于寻常的刻苦学习、勤奋的总结及训练优质的思维能力才能实现。即使如此，人类的已知认识与所面对的客观领域相比，总是局部与整体的关系，所以当大脑中的模型与客体模型无法比对时，易犯刻舟求剑之错。最有效的办法应揭示脉象形成的机制，才能举一反三。但这正是传统脉学理论所欠缺的。因此传统据象主病的析脉技术很难在临床上普遍应对。

以上脉诊五大内容中，关于脉诊的依据与价值各种论说是脉诊存在与发展的专业理由，诊法、指法是操作技术，这两项内容均浅显易懂。脉谱的学习难在指下识别，而指感的训练，结果因人而异，指感灵敏者，学习较易，指感迟钝者困难较大，但只要坚持实践，细心体验，能力的提高大有可能。以上三项内容的学习与实践，是脉诊进入表象认识的阶段，即脉诊的取象阶段。脉位与三焦脏腑经络的配位和脉象主病的理论，关系到对病证的分析认定，因而在实践上属于脉诊分析进入理论认识的阶段，即脉诊的取义阶段，意在深入脉象信息的内涵。由于，传统的脉位与脏腑关系诸说的不确定性，以及脉象主病的机械性，使相关论说的临床应验不易，这是产生脉诊临床应用困难的主要原因，本质上是缺乏正确的脉理分析的困难。时常陷于脉诊分析不能应验的困窘。从而使中医业者普遍地产生了怀疑脉诊技术、进而淡化脉诊的态度。古今都有学者质疑过脉诊的价值。例如（清）江涵暾就说过：“（望闻问切）四事本不可缺一，而唯望与问为最要……故医家谓据脉定症，是欺人之论也”（《笔花医镜·卷一·望闻问切论》）。现代已故上海名医姜春华先生也说过：“脉学可凭而不可凭，以证为主，以脉参证，斯可矣”。^[5]对脉诊价值的质疑，本质上是对传统的脉位病位分析和据象主病理论不合理的正视。脉诊之难，析脉理论与实际的脱节是主要原因。