三、解决析脉难题之我见

运用现代科学技术总结脉象分析的规律性，目前尚无可能，因此，解决脉象分析技术难题在传统中医理论的框架内探讨比较实际。

（一）指导思想

1.坚持阴阳对立统一观

“察色按脉先别阴阳”（《素问·阴阳应象论》；鉴于阴阳对立统一运动是生命体的普遍规律，以此观点分析脉象，有助于找到本质的最具普遍性的规律。

2.从气机三维运动角度建立立体的脉动观

脉象的动态呈横、纵、矢向有层次的三维运动，从中医的视角来看，也是人体气机三维动态活动的反映，所以脉动的横、纵、矢向变化都包含了生命活动的信息。如此观察脉象变化，相对于仅仅识辨二十八脉和凭脉主病的路线更能深刻脉学思维。

3.全息观

视寸口脉象为全身气机变化的缩影，即寸关尺、浮中沉、左右寸口脉三部九候脉象，体现了三焦、脏腑、经络及表、中、里、左、右的气机变化。这不是主观假设，而是被无数临床事实所证明的真实存在，因而成为脉诊科学性的依据。寸口脉确是全身气机变化的信息反映系统。

4.运用恰当的形象思维、阴阳思维和其他逻辑方法

对于脉象目前根本不可能进入微观结构的层面去了解，可以运用的仍然是测象知机的黑箱方法。形象思维和阴阳思维及逻辑方法有助于在黑箱条件下探索脉象的内在的普遍的联系。

（二）五点脉诊基本观点

1.以脉气脉质论统二十八脉

根据阴阳统一观分析脉象，脉象的内涵不外脉气与脉质。脉气脉质是对脉力、脉速、脉率、脉律、脉势、脉位、脉阻、脉体、脉形、充盈度等脉象要素的归纳。

（1）脉气：

脉象中各种非形质的因素。属于脉象中的阳性因素，归于中医“气”的范畴。脉气表现为力和气机运动两个方面，具体体现在脉力、脉率（速度）、脉势（浮沉张缩动势）、脉阻、脉律（脉动节律）、胃神根等方面，其中脉位（寸关尺、浮中沉、左右脉）是脉力脉势的表现空间，也是脉气的存在形式之一。胃神根代表脉象中先天肾气和后天脾胃中气的内在支撑力与表现状态，是脉气的根本。脉气中属于正气的因素为阳气（人身各种常气）。属于邪的因素为风、寒、火、热、毒、滞气等。

（2）脉质：

脉象中形质的因素，包括壁质（外质）和经脉中流动充盈的形质（内质），表现为脉的形、体和充盈度。内质可以从指下感觉到的空虚或饱满或清利或混浊的程度了解。外质则表现为经脉壁质的厚薄、坚软、平滑或迂曲等状态。脉质中属于正气的因素有阴、血、津液、精。属于邪的因素有湿、痰、瘀、积滞等。

任何脉象都是脉气脉质综合变化的反映，但不同脉象其脉气脉质变化各有侧重。脉象中脉气之升浮、动速、激亢、强力、扩张等变化为脉气之阳盛态，反之脉气无力、郁束、沉伏、涩滞、迟缓等变化为脉气阳弱或凝缩态。脉质饱满、壅实、结滞、坚硬为阴实态。脉质空虚、单薄等则为脉质的阴虚态。

（3）二十八脉与脉气脉质的关系：

浮脉主脉气升浮；

濡脉主脉气升而无力，内外质微不足；

散脉主脉气极弱而浮散无根；

革脉主脉气升浮兼紧缩而内质空虚；

芤脉主脉气升浮无力而内质明显空虚；

洪脉主脉气浮盛张缩有余，内质充盈清利，外质柔软；

沉脉主脉气下沉；

细脉主脉气收缩，内质失充；

弱脉主脉气无力，下落下沉；

微脉主脉气虚陷，内质失充；

伏脉主脉气极度下沉；

牢脉主脉气沉郁但有力，脉质坚紧失柔；

实脉主脉气浮、中、沉三部强劲有力而气机结滞，通利稍受阻；

虚脉主浮、中、沉三部脉气皆无力为主，内质稍空，脉气升降虚利；

紧脉主脉气郁束（重）；

弦脉主脉气郁束（轻）；

缓脉主脉气从容或轻微不畅；

滑脉主脉气足而滑利，脉质充盈；

涩脉主脉气自后向前、自下达上艰涩不利，或兼内质不充，脉道失润；

长脉主脉气前后相贯有余；

短脉主脉气前后相贯不足；

结脉主脉气失序，续止不常，脉气缓；

代脉主脉气失序，续止有序，止有定数；

促脉主脉气失序，续止不常，脉气速；

动脉主脉气短促有力，脉质坚满；

数脉主脉气快速；

疾脉主脉气极速，气刚或气弱；

迟脉主脉气迟缓。

由此可见二十八脉或其他脉象变化实质均是脉气脉质的变化，脉象是表象，脉气、脉质是脉象变化的本质，脉象主病难以普遍实践，但通过脉象了解脉气脉质则是可以普遍验证的。例如沉脉，临床见于外感表寒、内证阳虚寒凝或气滞或血瘀或毒结或积滞等病证，沉脉主里一说则难以概全，但无论何种病证，凡是沉脉，其气机必定下沉，则属无疑（参见图1）。

2.探索以气机变化为核心的病机结构是析脉基点

（1）脉气脉质变化在病证系统中的地位：

析脉常不能直接判断病种，但可以分析出病机，病机的关键因素即是气机变化，具体体现在脉象之脉气脉质的变化上。气机指人体中在气的推动下，一切正邪因素的空间动态分布。寸口脉象是人体气机活动最灵敏的全息动态的反映。

析脉如果仅仅认识二十八脉中的脉象，这只是将认识停留在疾病的脉动表象上，表象是多样的，只有深入病机才能统一诸多表象。

图2反映病证系统为一由多元环节构成的复杂的因果网链结构。分病机系统和病证表现系统两大系统。病机系统则是病证表现系统的内在依据。病机系统包涵气机变化和内外六淫、病位、脏腑经络功能失调等其他病机因素，这二者之间互呈因果关系。气机变化反映在脉象上，则表现为脉气和脉质的变化，脉气、脉质之间也呈因果关系。脉气脉质的变化形成脉象，因此通过脉象分析可以了解体内脉气、脉质的变化，进一步分析可以了解人体气机乃至更多的其他病机情况。病证表现系统由切脉所见脉象和望、闻、问诊所得的各种临床表现构成，彼此存在内在联系，即都由统一的病机变化形成，但脉象与望、闻、问诊所得各种临床表现这二者之间的关系是平行的，没有因果链，只有统一的内在病机。因此仅仅依据脉象并不能直接说明病证表现的特征和多样性。只能通过脉象分析获悉相关的脉气脉质变化乃至其他各种病机变化，由此掌握病证表现的原因。一种病证的脉象和症状的多样性与复杂性，都统一在包括脉气脉质变化在内的病机结构上。例如同为肺热咳喘，肺分气热亢张者其脉浮滑气盛、脉幅高大，如肺气分热内郁者，其脉弦滑、郁滑。二者脉象同中有异，系气热旺而张、郁不同，这将导致治法上前者清泄为主，后者清宣畅气为主。同样，一脉多病的现象也可以在相同的病机上得到解释。

（2）病证与脉象的概率关系：

临床上有时对部分脉象也能一定程度上主对病证。这是因为脉象与病证之间存在一定的概率联系。即在一定的时间、空间、地理条件下，某种病证出现某种脉象的概率相对较高，因而可以建立经验性的病、脉之间的概率关系。从而在一定的时、空、地条件下，对高概率的病证，根据脉象主对病证的几率较高，但一脉多病、一病多脉使其不能普遍主对，何况时、空、地条件变化后，两者概率关系变异，主对的可能性就更小了。

（3）脉动即气动（脉气脉质之动），是病机变化的信息反映：

分析脉象可发现内在的脉气脉质变化，结合望、问、闻资料可追溯上一层次的病机变化。例：脉象弦滑兼浮中位滑有浮气，或尺部沉而郁满有力。其中弦滑脉为一阴一阳之兼脉，提示脉气的过盛与郁束并存之变。浮中位脉滑带浮气，是阳气张动之象，尺部沉满有力为下焦有形之邪积聚或热郁于下的反映，从这两种脉象变化可知患者的下焦阳明或肝胃有郁热。再察舌黄腻粗糙，舌根苔厚，即可判为阳明湿热与积滞互结之证。其人临床表现则人各有异，可能分别有发热、咳喘、大便难、口苦、心烦、头昏、掌心发热、纳呆等症状。这说明可以通过脉象（二十八脉或其他脉象）分析出脉气、脉质的动态，由此进一步探索疾病的病机，理解到病机的主、次和各种环节的整体联系。这样才能将脉诊落实到正确诊断、洞悉病机的实处，使脉诊有普遍应用、验证的价值。总之，脉气脉质变化是脉象的依据，是脉象与病证之间不可逾越的内在环节。

（4）脉象是反映气机活动最灵敏的窗口：

人体的气机运动有许多外在表现，如面部潮红是气火上逆之象，面色苍白是气机内收内抑之象等等。但最能反映气机运动者莫过于脉象，脉象三部九候之变化即是气机运动升降出入、盛衰、通涩、聚散等变化的反映。脉象三部九候的变化不仅在疾病的表现期灵敏可见，而且在疾病的潜伏期（前期）往往已有所表现，即所谓病之先兆见之于脉。将脉动作为了解人体气机活动的窗口，对于理解气机升、降、出、入、聚、散、环行等活动，成为具体而且比较容易。每一种单脉都是一定的气机活动的结果，兼脉则是较复杂的气机活动的反映。脉动之浮、沉、张、缩、迟、急、利、涩，以及不同脉位之间脉动的差异，皆与气机变化同步。故寸脉浮滑尺部沉弦有力，为肝郁气亢于下，兼风阳上逆的表现。寸脉沉细短缩，关前坚满如团，是痰瘀阻结上焦，上焦之大气不宣之象。脉象春浮、夏洪、秋弦、冬沉，则是人体气机随时令变化而变化的反映，等等。总之气机活动皆有脉动之应。

3.用阴阳对立统一观和全息观分析复杂的脉象因素之间的关系及脉象和三部九候之间的空间动态关系

脉象单因素者易于分析，如浮脉主气之升浮，沉脉主气之沉降。但单一因素的脉象临床罕见，疾病中的脉象总是由多种因素以同位或不同部位兼脉面貌出现，是病机多因素综合的结果。有同性脉相兼，如浮滑数三个阳性脉共现，表明脉气的升浮活跃，可能是风热也可能是肺胃气热或其他阳盛浮动之疾；但也常出现异性脉组成兼脉，如浮滑而弦，为两个阳性脉和一个阴性脉相兼，反映脉气浮动与郁束两种相反的变化共现。可能既有风邪或热邪，又有气郁，属于郁阳之病。又如脾虚下陷，可以分别发生腹泻、阴道出血、遗尿等病证，其脉象以虚细或沉细或关尺沉陷为多见，均反映脉气沉陷无力。脾虚阴火上炎则可分别引起头昏、头痛、失眠、口疮、目赤、皮肤红斑、皮下紫癜等。脉象常表现浮位滑利、底气不足或寸脉浮，甚至气团形成而关尺沉弱，或脉虚而寸部郁满等等，均反映脉气虚又有虚气虚火上炎或外浮。

三部九候不同层次部位之间的脉象关系更复杂，更能反映整体的、立体的、动态的气机变化，也需要以阴阳对立统一观和全息观指导进行分析。如寸部浮，形成气团，而关尺沉弦有力，关尺沉弦有力说明中下焦肝胃阳气郁亢，寸部气团反映肝胃郁亢之气上扰，其亢气上扰必致上焦部位出现风火痰扰动之症，如失眠或头昏或咳嗽或心烦或鼻衄等。反之寸脉细而发空（指内质空虚），关尺沉弦有力，为下实上虚状态，下实由肝胃阳郁气亢，上虚则因阳郁过度，上焦脉道被闭，形成胸或颅、颈等部位虚痹，则其人一方面可能便秘或血压升高或闭经等，另一方面则可能心肌缺血而胸闷、心累或颅络失充而失眠或头昏等。此外脉象既矛盾又相错合之象，如沉细脉又夹杂一点郁滑力或在某一位点轻轻见滑，而弦滑之脉也可以在三部九候某一层位中少少带一点虚气，脉象浮滑但兼有郁束，脉象沉又见浮气等等，临床多见，令人感到不可理解，但以阴阳对立统一观和全息观分析并不难理解，复杂病机必然产生复杂脉象，对立的脉象相错反映相反病机因素的并存，何怪之有。

4.破三部九候与脏腑经络旧有的配属模式

三部九候与脏腑经络的配属模式有多种，如目前公认的右寸肺、右关脾、右尺命门，左寸心、左关肝、左尺肾阴，以及若干菽权法配属关系等。无论繁简，太过于固定精确，在临床上均难以验证，但完全否定配属模式则有时临床现象又部分的支持上述配属关系的存在。因此传统的三部九候与脏腑经络的配属模式处于可参考又不确定状态。

本人体会，视三部九候为人体三维立体之缩影，取消左右脉脏腑异位相配的规定，可以粗略地规定为：

（1）寸关尺分属三焦：

两寸—上焦，两关—中焦，两尺—下焦，左右寸关尺之间统一，但寸关可交叉，关尺可交叉，不作强性划分。上焦包括颅、颈、项、背、上肢、上胸、心、肺；中焦包括心、下肺、下胸、脘胁、膈、脐、背、肝胆、胃、脾、胰、肾、小肠；下焦包括脾胃、肝胆、脐腹、肾、大肠、膀胱、盆腔、腰骶、尾臀、下肢。

（2）脉位浮、中、沉分属三焦和表里：

浮位—上焦和体表—主浅表之病；中位—中焦和里—主较深重之病；沉位—下焦和里—主深重之病。

（3）脉之两边分属表里：

脉之外侧边主体表，内侧边主脏腑。双歧脉之内外侧脉的脏腑定位可参考此义，即双歧脉之外侧脉主体表，内侧脉主脏腑（双歧脉其他意义详下文“脉诊体会”），但精确性不高，参考而已。左右手同一侧寸口脉与反关脉兼见，视为双歧脉的特殊现象，通常其反关脉为主脉，寸口脉较细为副脉，因主脉（反关脉）浮浅，副脉（寸口脉）沉细，脉位意义很有限。

寸关尺、浮中沉与三焦表里的对应关系不是绝对的，上焦心肺的病变可能不仅仅在寸脉浮位有反映，也可以在寸关二部或寸关尺三部出现病脉。例如硅沉着病、肺气肿、肺纤维化患者，其脉寸关尺皆沉弦劲涩而数，此因久患肺病，痰热积阻，肺络瘀滞，使全身气机宣发受阻，脉象呈现寸关尺中沉位的广泛变化。中下焦的病变反映在寸部的也不少。寸关尺、浮中沉与三焦表里的对应关系既有专定，也有联系，分与不分都是对立统一的。是对人体整体联系多样性的认定，以阴阳对立统一的辩证思维理解，并不难懂。

以上寸口脉部位与全身的全息关系，在临床脉诊分析中大致可以应验，仍需进一步探讨完善。由于寸关尺、浮中沉的脉位空间小，而各自对应的三焦脏腑表里所涉及的身体结构多样，欲求精细的定位分析甚为临床所需，但操作较难，正确性欠稳定，所以脉象分析中，三部九候与三焦表里脏腑经络的配属关系，作精细化探讨尚是一项有待解决的课题。

5.脉诊为先，四诊合参

四诊合参为古今公认的中医诊断追求全面之见，由于古今绝大多数医家、业者诊脉均走脉象主病的路线，恪守传统的脉位与三焦脏腑配位之说，使脉诊的实践变得异常困难，渐渐的四诊合参成为弃脉合参，因此第一，应对脉诊理论作如上更新和完善；第二，有必要强调辨证论治路线，先切脉析脉，然后再四诊合参，如此则是实现真正的四诊合参；第三，自古以来深谙脉道的医家都能体会到在四诊之中脉诊起到指南针、方向盘、路标、灯塔的作用。正确的切脉所采集到的信息，比较其他三诊资料更客观更深入，提出脉诊为先、四诊合参的临床路线，可以充分发挥脉诊的主导作用。在理论上，脉诊并非万能，所以不能放弃四诊合参，但这不能用于否定脉诊在四诊中的主导作用，不能用来掩盖脉诊技术薄弱的缺陷。

以上脉诊五点基本观点，不是用来终结脉诊发展的观点，近几十年来在脉诊理论和实践上获成就者大有人在，他们的观点与经验与本文观点求同存异，互相补充。笔者的五项观点着眼于为脉诊的普遍应用，提供易于掌握、有普遍性的论说。这些论说经笔者多年实践证实确有其临床指导意义。