四、案例

[病例一]

钟某，女，50岁。

2013年5月12日首诊：

脉诊：两尺脉沉弱形细，两寸关为中位脉，均浮缓滑（注：此“浮”非浮脉，指脉势上浮）。望诊：舌苔薄白微腻。血压148/98mmHg。

主诉：家族性多囊肾，患者双肾均自幼多囊改变，其中左肾因病变严重已在多年前手术摘除，右肾也明显缩小，肾功能不全，继发贫血、高血压病，今年又患右侧恶性甲状腺瘤，经多年中医调理，目前除头昏、咳嗽外无明显症状。

析脉：患者尺脉沉而不振显示肾根大虚，肾脉输注不全，提示左肾缺失、右肾萎缩之变，病机深沉。两侧寸关脉居中位，呈浮缓滑，为脉气浮扬又受阻，内质壅盛之象，由风热上行，痰毒结滞交阻所致，故脉浮滑只到中位，且其脉气缓滞，非单纯风邪所致。

病机辨证：肾气下虚、痰毒内壅、风热上行。

治法：益肾解毒、泄浊化坚，佐疏风热、利痰气。

处方：鹿茸粉3g（冲）、红景天15g、当归15g、熟地黄15g、炒白术10g、炒苍术10g、茯苓15g、猪苓15g、萆薢15g、蚕沙15g（包）、葛根15g、车前草15g、丹参30g、僵蚕10g、制大黄10g、土鳖虫10g、山慈菇10g、炙鳖甲15g（先煎），先后服20剂。

另此方前六剂加银花30g、薄荷10g（后下）、桔梗10g、牛蒡子15g（打碎）、板蓝根30g，同煎。

[病例二]

张某，女，55岁。

2013年4月30日首诊：

脉诊：左寸气团上突，右寸稍浮，两关尺沉细为主兼小弦小数，右关后部在沉位可触及一气点。望诊：苔薄淡黄糙腻，舌红。

析脉：左寸气团，右寸稍浮，均为气机上行壅结之象，结合舌苔当为风邪上行痰热壅肺，关尺沉细脉为气分不足，脉道不振，所以小弦小数者为肺部风邪走动与痰热壅肺对中下焦的影响，至于右关后部的沉位气点一定有痰气结滞变化，有待进一步观察。

主诉：咳嗽20余日，久治不愈，痰色黄，西医检查：双肺纹理增多，动脉弹性下降，高脂血症（TC7.22mmol/L，LDL4.83mmol/L，TG2.10mmol/L）。

病机辨证：气分本虚，外感风热，痰热内盛。

治法：益气疏风，清化痰热，疏通肺络。

处方：南沙参30g、党参30g、柴胡10g、黄芩18g、法半夏10g、茯苓15g、化橘红10g、桔梗10g、紫苑15g、浙贝母10g、当归10g、僵蚕10g、荆芥10g、知母15g、玄参15g、桑皮15g、金荞麦50g、冬瓜子30g、忍冬藤30g、板蓝根30g，6剂。

2013年5月7日：其寸脉气团消失，两关尺在中沉位，且左关尺无弦细象，右关后部气点仍在。

苔薄淡黄白微腻。据寸脉气团消失及左关尺弦细小，说明上焦风邪痰热及中下焦气弱都改善，右关气点有待观察。

询问症状，药后咳嗽大减，痰也减少，惟尚觉鼻额闷堵，涕黏，睡眠欠实，联系寸脉仍浮，反映上焦风邪痰热未尽，继续予以原方6剂痊愈。

[病例三]

彭某，女，35岁。

2013年3月18日首诊：

脉诊：双手脉居中沉位，细、虚弦、滑，脉气浮数。左脉较虚，右脉较亢滑，重按尺部则关部有亢滑气团上攻。望诊：苔薄白微腻。

析脉：其脉不在浮位，且细弦有虚气，为脉气不振又郁束之象，但两手脉均浮滑数，右脉尤为亢滑，为阳气重、脉气张动不宁之象，当有中虚不振，胃热郁亢病机。

主诉：多年舌体麻，落发多，大便溏而粪色暗。

病机辨证：中虚胃热。

治法：补中益气，清散胃热。

处方：党参30g、黄芪30g、炒白术12g、茯苓15g、玉竹15g、制首乌30g、黄芩10g、黄连10g、知母15g、天麻15g、独活10g、防风10g、竹叶10g、枇杷叶10g，14剂。

据脉出入二诊，多年舌麻木消失，余症便溏、尿赤续治。

[病例四]

陆某，女。

2013年4月10日首诊：

脉诊：双手脉关部居中，呈滑满小数，脉气偏大，两寸脉虚细，尺部沉细虚弦，略带刚气。望诊：苔薄白，唾黏。

析脉：其双手脉呈梭形，关大寸尺小，提示上下气机不畅，尤其上焦胸以上或头颅气血输布不足，而关部壅实，气、质俱盛，结合唾黏为中焦湿热中阻之象，寸尺脉又都带虚气，肯定气分不足。

主诉：失眠日久，素有胃脘痞满之症。

病机辨证：中虚失运，湿热中阻；胃不和则卧不安。

治法：益气，清化胃腑湿热。

处方：南沙参30g、石斛15g、炒白术10g、茯苓15g、苦参5g、蒲公英30g、法半夏10g、化橘红10g、厚朴15g、竹茹15g、川芎15g、枇杷叶10g、夜交藤30g，14剂。

药后症消，续投14剂巩固。

以上病例反映了笔者的临诊思维路线和病历书写习惯，其中，“析脉”一项多不作书写，但与切脉共同占时最多，指导析脉的思想与学术观点即本论之“三”各项。但需说明，从脉诊作出病机病证初判，到结合望、闻、问诊进行完善精确表达，这一过程的结论可以是变动的，即后面四诊合参之后有可能否定最初的脉诊分析，但一般都只是在脉诊初判的基础上，根据望、闻、问诊信息作一些并非根本的否定，而是精准程度上的调整。如前述根据脉象浮位滑利，而中沉位郁滑，初判里有郁热，如望舌见苔腻厚，则终判为湿热内郁，湿热内郁仍包括了郁热在里的病机因素，但比郁热的判断更全面。有较多病例，脉诊的初判与四诊合参后的终判是一致的。四诊合参后的判断根本否定脉诊所分析的情况几乎不存在。

有时因为脉象信息的呈现有一个过程，故第一次切诊所获取的信息尚不全面，在结合望、闻、问诊后，对第一次终判，会产生疑问，需进行对脉象的二切，甚至多次反复切取，以尽可能准确掌握脉象信息，使最终的临床判断臻至完善。在这个反馈循环的过程中首次脉诊分析判断有可能被部分否定，即使基本否定，而且最终的判断已结合望、闻、问诊信息要素在内，就整体而言脉诊在诊断上的作用仍然是主要的。

总结：脉诊是四诊之中最困难的一项技术，这不仅在学习上有较高难度，更因为传统的脉诊定位和主病的理论与实践之间存在较大距离。千百年来无数业者实践中积累了很多实用的经验，但缺乏具普遍意义的理论总结。笔者经多年临床探索主张：①以脉气脉质统领脉象。②脉象分析应以病机分析为基本点。③视寸口脉脉象为人体的气机活动全息反映。④寸口脉三部九候与脏腑经络三焦配位作上下表里轻重对应，取消左右分位。⑤临证路线主张脉诊为先、四诊合参。