第一章 辨太阳病脉证并治

概说

（一）太阳病的病位

从《伤寒论》“太阳病篇”原文来看，太阳病的病变部位涉及足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，也涉及太阳所主的肌表营卫。由于太阳主表，而肺主皮毛，所以当体表的阳气受邪，表气不利的时候，常会导致肺气宣发肃降失调而出现咳或喘，因此在《伤寒论》中，手太阴肺的病证也出现在“太阳病篇”，而没有出现在“太阴病篇”。如无汗而喘的麻黄汤证、中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证、水寒犯肺而咳喘的小青龙汤证、邪热壅肺而咳喘的麻杏石甘汤证，病变皆涉及肺，其方证皆出现在“太阳病篇”。

（二）太阳病的成因

风寒外袭：这是太阳病的主要成因。

少阴之邪外出太阳：或是少阴寒盛伤阳证，阳气恢复，阴病出阳，脏邪还腑，邪气外出太阳；或是少阴热化证，正气恢复，邪气外出太阳。但要注意的是，邪气外出的是太阳膀胱之腑，而不是太阳之经或太阳之表。

（三）有关太阳的生理

“太”就是“大”的意思。“太阳”的本义是指强大的阳气，因此也称“巨阳”。在《黄帝内经》里，用太阳来命名小肠经、小肠腑和膀胱经、膀胱腑。这就是手太阳小肠经、手太阳小肠腑、足太阳膀胱经和足太阳膀胱腑。但《伤寒论》中的太阳病，主要涉及的是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑以及体表阳气被风寒邪气所伤的病变。手太阳小肠经和小肠腑的病变，在外感病的初起阶段并没有涉及到，所以《伤寒论》太阳病的病程中，并没有小肠经、腑的病证，这显然是根据临床实际情况来确定的。

1.足太阳膀胱经

足太阳膀胱经行于人体的头项后背，从头至足，是人体循行路线最长，穴位最多，覆盖面积最大的经脉。其脉上连风府与督脉相通，沟通了太阳和督脉的联系；下络腰肾而属膀胱，沟通了太阳与少阴的表里关系。督脉总督诸阳，为阳脉之海；肾藏元阴元阳，为一身阴阳之本。故太阳经可以借助督脉阳气和肾中阳气的资助，而主一身之表阳。也就是说，人体体表的阳气，是由太阳所主管的。《素问·热论》说“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”，正是这个意思。足太阳经别属膀胱络肾，散布于心，既加强了膀胱与肾表里关系的联络，也沟通了膀胱和心的联络，这就是太阳蓄血证为什么可以出现如狂或发狂等心主神志功能失常的原因所在。

2.足太阳膀胱腑

膀胱位于下焦，与足少阴肾，脏腑相连，经脉相互络属，相为表里。膀胱有藏津液，司气化的功能。膀胱的气化功能，表现在两个方面：一是阳气的化生和输布，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气，其阳气通过足太阳膀胱经脉和三焦输布于体表，这就是《灵枢经·本脏》所说的“肾合三焦膀胱。三焦膀胱者，腠理毫毛其应”的意思。二是参与水液代谢，通过膀胱的气化作用，既可以排出废弃的水液为尿，又可以将一部分水液化生为津液，使津液输布上承，进而润泽全身，被人体再利用。可见这里所说的膀胱，是一组功能的概念，包括解剖学中所说的肾脏的一部分功能，并不单纯指解剖学中所说的贮存和排泄尿液的膀胱。

3.太阳阳气

太阳阳气的量，在三阳中是最多、最大的，《黄帝内经》称其为三阳、巨阳。其阳气敷布的部位，或者说是阳气作用的部位，主要是在体表。其在体表的功能有三，一是温煦肌表；二是管理汗孔开合，调节体温；三是防御外邪。也就是“司开合，肥腠理，卫外而为固”的意思。《灵枢经·营卫生会》说“太阳主外”，就是指太阳阳气的卫外功能而言。太阳阳气既有卫外的功能，因此也叫卫气。由于人体的体表和外界接触的面积最大，所以体表阳气的量如果不足够强大，就不足以温煦肌表，防御外邪，卫外而为固，这也就是将其称为“太阳”“三阳”“巨阳”的道理所在。

太阳的阳气作用于体表，有卫外的功能，所以说太阳主表。而体表的阳气被外来的风寒邪气所伤，当然也就可以称其为太阳病了。营行脉中，卫行脉外，营为卫之守，卫为营之使，营卫相将而不相离，共同完成了温养、濡润体表和保护体表的作用，由于太阳病是外来的风寒邪气损伤体表阳气，自然也就会伤及营气，因此医学家就有了“太阳主表而统营卫”的说法，所以太阳病也就包括了营卫的病证。

太阳阳气的化生、补充和布达：

太阳阳气化生于下焦。正如前述，膀胱在肾阳的温煦作用下通过气化作用化生阳气，此阳气通过膀胱经脉和三焦向体表输布。

太阳阳气补充于中焦。太阳阳气在体表的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断地补充能量。俗语说：“腹中有食身上暖，腹中无食身上寒”，正说明了中焦脾胃对太阳主表功能的影响。

太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气虽然通过足太阳膀胱经脉和三焦向体表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的宣发作用。

《黄帝内经》所说的“卫出下焦”“卫出中焦”“卫出上焦”，也就是太阳阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。由此可知，太阳阳气的运动趋向是由下向上，由里向外的。一旦太阳的阳气被外来的风寒之邪所闭，出现恶寒、发热、无汗、身痛等症状，就要用辛温发汗以启闭的方法来治疗，显然这种治疗方法，是顺应太阳阳气的生理运动方向而设的。

由上述可见，太阳主表的生理功能，是由众多脏器协同完成的，而当肌表受邪，太阳阳气被风寒邪气所伤以后，也常常会导致和太阳主表相关的诸多脏器功能的失调。比如肺气不利的喘咳，脾胃之气升降紊乱的食欲不振，或呕吐，或下利，或不大便等，而对于肾阳素虚的人，太阳感寒，邪气往往容易飞渡少阴，而出现少阴病。

在这里谈谈太阳主表和肺主皮毛的关系。动物的体表可以使氧通过，这就叫皮肤呼吸。在发生学上，由体表向内部所折入的空处就是肺或鳔，突出于向外部扩大的部分就是鳃，因此，没有肺、鳔、腮的动物则靠皮肤呼吸，如蚯蚓、水蛭、海蜇等。即使具有呼吸器官的动物也常是呼吸器官与皮肤呼吸同时并用，但是皮肤呼吸对整个呼吸量的比例，可随动物的种类和温度的不同而不同。例如鳗，环境温度越低，皮肤呼吸值就越高，温度在10℃以下时，皮肤呼吸的氧摄取量可达整个呼吸的60%以上。蛙在冬眠期的呼吸，对体表的依赖程度约为70%，而平常则为30%～50%左右。鸟类和哺乳类的皮肤呼吸值较低，如家鸽和人都在1%以下。可见肺和皮肤原本就是“一家子”，所以《黄帝内经》才说“肺主皮毛”。理解了肺和皮肤的亲缘关系，就不难理解太阳之表感受风寒邪气，为什么会出现咳嗽或喘息一类的肺主呼吸功能的紊乱，也就不难理解《伤寒论》中的太阳病为什么包含了手太阴肺的病证了。而《伤寒论》中的“太阴病篇”，讨论的只是足太阴脾经、脾脏的病证，丝毫没有涉及手太阴肺的病证。可见《伤寒论》是根据外感病的临床实际情况来用六经进行分类的。

伤寒是风寒邪气伤人阳气的病变，而体表的阳气属太阳管辖，所以风寒邪气从皮毛而入，伤寒病起于足太阳。温病主要是温热邪气伤人阴液的病变，而体表的阴液由肺所输布，所以温邪上受，首先犯肺，从口鼻而入，温热病起于手太阴。但太阳病表气闭郁，会影响肺的宣发肃降而见咳喘，手太阴温病肺失宣降，会影响太阳表气不和而见短暂轻微的恶风寒。

（四）太阳病的证候分类与治法

为了便于学习，后世的医学家一般把“太阳病篇”的内容分为太阳病证、太阳病变证与太阳病类似证三大类。尽管这种分类方法并没有达成共识，但仍然有益于初学者对《伤寒论》原文的归类学习，因此本讲稿也采用这一分类方法。

1.太阳病证

太阳病证是指邪在太阳经、腑的病证，也有人称其为太阳病本证，包括经证和腑证两类。

太阳经证：又称太阳表证，病变的重点在经脉和体表。又可分为三类：

其一，太阳中风证。以发热，汗出，恶风，头项强痛，脉浮缓等为主要临床表现。以风邪袭表，卫强营弱，营卫失和为基本病机。治以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。《伤寒论》进而又论述了桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，以及桂枝汤的加减应用举例。其中加减应用所涉及的病证，或属于太阳中风证的兼证，或属于杂病。

其二，太阳伤寒证。以恶寒发热，无汗而喘，全身疼痛，脉浮紧等为主要临床表现。以寒邪袭表，卫闭营郁为基本病机。治以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。《伤寒论》进而又论述了麻黄汤的使用禁忌证（其实也是辛温解表的使用禁忌证）、麻黄汤的加减应用举例，其中有的加减应用所涉及的病证又属于太阳伤寒的兼证。

其三，表郁轻证。以发热恶寒，阵发性发作如疟状，身痒，面赤为主要临床表现。以表证日久，表有小邪闭郁不解，而且营卫之气已经不足为基本病机。治以桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤小发其汗。而表有小邪不解，里有轻度郁热而兼见烦躁者，则用桂枝二越婢一汤小发其汗，兼清郁热。

此外“太阳病篇”中，还论述了温病和风温等属于温热病初起的病证特点，遗憾的是并没有论及具体的治疗方法。这或者是由于仲景时代对温热病的治疗方法还不够丰富；或者是由于当时温热病案例极少，难以找出其病程规律；或者是由于《伤寒杂病论》关于温病证治的内容已经亡佚。于是就为后世医学家研究温热病和湿热病辨证论治规律留下了广阔的空间。

太阳腑证：属太阳病的里证，病变的重点在太阳之腑，分为两类。

其一是病在气分。太阳膀胱气化不利而水邪内蓄，一般称为太阳蓄水证。以小便不利，渴欲饮水，少腹苦里急并且伴有表证为主要临床表现。治以五苓散外疏内利，表里两解。

其二是病在血分。表邪循经入里化热，热和血结于下焦而血热内蓄，一般称为太阳蓄血证。以如狂或发狂，少腹急结或硬满为主要临床表现。治以桃核承气汤泄热化瘀或抵当汤（丸）破血逐瘀。

2.太阳病变证

太阳病失治（也就是没有及时治疗，失去了最佳的治疗机会）或误治（也就是错误的治疗）以后，致使病情出现了新的变化，而新的病证不具备六经病的特征，不能用六经正名来命名的，后世医学家则统称为太阳病的“变证”。对于经历了多次误治而导致的病情复杂的变证，《伤寒论》也称其为“坏病”。意思是典型的伤寒病，被反复错误的治疗治坏了。

太阳病的变证或坏病，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，变化多端，并无固定程式所循。张仲景在“太阳病篇”，列举了热郁胸膈的虚烦证、邪热壅肺的咳喘证、里热夹表邪的下利证、心脾肾阳虚证、阳虚兼水气证，以及阴阳气血两虚证、邪气与痰水互结的结胸证、气机壅滞升降失调之心下痞证等证候的辨证论治。旨在提示，对于错综复杂的病证，应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这句话是说，要仔细地观察病人现有的脉象和症状表现，认真地了解过去用过哪些错误的治疗手段，然后根据具体情况进行恰当的治疗。这也正是辨证论治精神的体现。“辨证论治”这个词汇在《伤寒论》中并没有出现过，但最能体现辨证论治精神和思想的文字表述，就是这12个字。

3.太阳病类似证

太阳病类似证是指某些杂病，在其病程中，有时出现一些类似太阳病的表现，如悬饮证、胸膈痰实证等。放在“太阳病篇”中讨论，主要是为了和太阳病相鉴别。这部分内容在《金匮要略》中还要学习，所以在本书就不作为学习的重点全部讨论了。

（五）太阳病的自然病程和预后

太阳病的自然病程一般是七日，这就是《伤寒论》原文所说的“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但如果及时治疗，而且治疗得法，就可以截断病程，使汗出表解而早日痊愈。

若太阳表邪不解，或失治、误治，邪气可以传入他经。既能传阳明，也能传少阳，至于先传阳明，或先传少阳，或成并病，并无固定模式。太阳病也可以直接传入三阴，其中以传入少阴者为多见。若少阴阳气先衰，则太阳感寒之后极易内传少阴，而形成太少同病。