四、康复治疗

目前最常用的认知康复定义是由美国康复医学大会脑损伤小组提出的：“认知康复是一种系统的、功能导向的，基于对人的大脑行为缺陷的评估和理解，用于治疗认知活动的方法。服务旨在通过以下方式实现功能变化：①加强或重新建立先前学习的行为模式；②建立认知活动的新模式或神经系统受损的补偿机制。”

认知康复团队应包括作业治疗师、言语病理学家、神经心理学家、患者家属及陪护人员等。TBI严重程度不同的患者认知康复的策略略有不同。轻型TBI患者具有良好的洞察力和自我意识，能够理解治疗策略。若该类患者的评估没有提示功能缺陷，则治疗应侧重自我报告的认知症状，治疗应与功能性任务有明确联系，以实现训练结果泛化和效果最大化。自我管理是治疗开始时的一个焦点。中重型TBI患者在认知康复时，参与复杂的治疗活动（相较于患者目前的功能水平稍有难度）可能比仅关注基本活动更有利于患者的康复和远期预后。其原因可能是，复杂的任务更接近日常生活中的活动，更具有内在意义，同时增加了患者参与治疗的动力。但需要将这些复杂的活动分解或分阶段进行，同时逐步将功能性活动从治疗室内转至模拟家庭环境中，再转至社会环境中。治疗开始时尽可能地强调患者自我管理。

干预方法通常分为补偿性策略和恢复性策略。补偿性策略是指寻求内部心理策略（例如助记符）或外部设备（例如记忆笔记本）的帮助以改善认知功能。恢复性方法旨在增强认知系统的整体操作，以改善依赖于认知系统的各种活动的性能。下面就各个认知维度分析认知康复干预方法。

（一）PTA和谵妄

1.环境管理

针对PTA患者，可以考虑以下策略来减少与PTA/PTD相关的躁动和激惹状态：①避免约束，因为约束可能会加剧患者的激动和恐惧，建议将床的高度降低，并在周围填充垫子，确保患者在低风险情况下自由活动；②环境应尽量安静，不宜经常变动，以便患者熟悉周围环境，避免过度刺激；③允许患者在监护下自由活动，可以用电子监控系统，或熟悉的陪护人员；④陪护人员应尽量固定，家人陪护、熟悉的照片可以增加患者安全感，应经常给予安慰；⑤如果资金允许，患者最好住院治疗，由工作人员管理，直到他们从PTA中恢复；⑥评估访客、测试和治疗的影响，避免引起躁动或过度疲劳；⑦PTA患者睡眠-觉醒周期改变，易疲劳，需按需规定休息时间；⑧与患者建立最可靠的沟通方式；⑨帮助家庭成员了解PTA，最大限度地减少触发激惹。

应使用标准化的PTA量表每天定期监测患者定向能力和形成新记忆的能力。使用焦虑行为量表（agitated behavior scale，ABS）监测躁动水平，尤其是增加新的活动或治疗时。

2.康复治疗

很少有研究评估PTA治疗效果。然而，有证据表明物理治疗应在TBI后尽早开始，以防止挛缩、改善关节活动度。由于PTA患者内隐学习相对完整，故建议进行具有认知要求的运动训练可能比单纯物理疗法更易获益。另外，言语治疗师需要评估患者吞咽、表达和理解能力，优化患者交流的清晰度。作业治疗师需关注日常生活能力的治疗。所有治疗应在不增加激惹的环境中进行。

目前没有证据表明PTA患者可以从认知导向治疗中提高其定向能力。现实定向疗法（reality orientation therapy，ROT）、感知-回忆-计划和执行系统（perceive-recall-plan- perform system，PRPP）用于PTA患者的有效性仍需要进一步研究证实，现有的研究结果提示治疗效果不理想。

3.药物治疗

PTA期间的患者可能存在躁动，往往会使用镇静剂治疗。但是，应用镇静剂可能会降低唤醒的可能性，延长PTA持续时间，加剧注意力障碍和疲劳。部分镇静剂可能会增加创伤后癫痫的可能性。故应该最大限度地减少抗精神病药物的使用。

（二）注意力

1.康复治疗

（1）认知策略训练：

对于轻度-中度注意力缺陷的患者，应考虑功能性日常活动的认知策略训练来补偿注意力问题，包括信息处理速度和工作记忆。

时间压力管理（time pressure management，TPM）可以加强TBI患者信息处理速度。训练包括：重复、减少背景噪声，磁带反复录放。首先进行步骤演示，而后自我指导，逐步减少书面提示，并将策略应用于复杂情况中。

元认知策略训练可弥补注意力分配和工作记忆的问题，提高注意力资源分配的效率和对任务的信息流量管理。

（2）双任务训练：

首先分别学习执行每项任务，然后两项任务同时执行，难度等级逐渐增加。值得注意的是，双任务训练的效果只体现在训练的特定任务或类似任务上，机制可能是患者在完成任务时有意识注意成分需求随着重复次数增加而减少，任务自动化。如果符合该机制，则患者在新任务中仍会出现障碍。因此，为了最大限度地发挥训练效果，需要对日常生活中的任务提供类似的训练。

（3）认知行为治疗：

TBI所致的症状和疼痛、药物使用、创伤后压力、焦虑、抑郁因素可能会导致注意力障碍，因此需要评估这些因素的影响。认知行为疗法（cognitive-behaviord therapy，CBT）旨在向患者展示他们的症状在此类伤害后是常见的，让患者明白过度的内心对话可能会提高压力等级、加重注意力障碍和其他症状，使患者具备管理和控制情绪的策略。另外，压力管理、放松或冥想的训练也常用于该类患者。

（4）睡眠-觉醒障碍的管理：

50%的TBI患者会出现睡眠-觉醒障碍。睡眠质量和日间警觉性对于注意力是至关重要的，尤其对于警惕（持续注意）和加工速度而言。部分研究表明睡眠-觉醒障碍加剧了TBI后的注意力缺陷。研究发现对中重度TBI患者进行睡眠-觉醒障碍的治疗，可以提高信息处理速度、听觉注意力、注意力选择的能力。

（5）环境改造：

TBI患者很难自发地使用补偿性策略来缓解注意力问题，故需要改变环境或任务以减少对注意力的影响。例如，改变工作环境的干扰（在安静的房间中工作，减少中断），可以改变任务以降低需要处理的信息的速度或数量，使用提示来帮助患者重新聚焦注意力或转移到任务的另一方面，反复重复或以书面的形式提供材料患者能够理解。

（6）计算机辅助注意力训练：

Sohlberg和Mateer开发的注意力过程培训（attention process training，APT）是以计算机为媒介进行注意力各个方面的训练，包括注意力持续性、选择性、转换性、分配性，采用听觉和视觉锻炼的方式。但是较多的研究显示注意力改善幅度较小。最新版APT-Ⅲ在培训过程中更加重视补偿性策略的使用，但是无法区分其效果是否是使用补偿性策略所致。由于计算机辅助注意力训练缺乏对日常注意力的显著改善，故不建议单独使用基于计算机的去情境化注意力任务训练。

2.药物治疗

TBI致使与注意力有关的神经递质系统受到影响。哌甲酯可增加多巴胺和去甲肾上腺素的释放并阻断再摄取，从而导致其在突触和细胞外浓度增加。较多的随机对照试验证实了哌甲酯在改善TBI后注意力方面的有效性，可以增加认知加工速度，改善日常注意力。目前没有研究调查TBI患者长期使用哌甲酯的影响。

金刚烷胺作用于突触前，增强多巴胺释放，减少多巴胺再摄取。虽然有研究证明金刚烷胺促进植物状态或最小意识状态的患者的觉醒，但是金刚烷胺改善注意力的证据级别仍有限，可能对执行功能改善更有效。有待进一步研究证实金刚烷胺对注意力的影响。

（三）执行功能和自我意识

1.元认知策略

指导存在解决问题、规划和组织方面困难的TBI患者。策略应关注于日常的问题，以改善功能结局。当患者意识到需要使用策略，且可以识别适合使用策略的情景时，元认知策略的效果更佳。所有元认知策略的共同要素是自我监控和反馈。到目前为止，元认知策略指导开发最全面的是Spikman等人提出的框架，他们在目标管理培训（goal-management training，GMT）和时间压力管理框架之上，执行功能障碍的模块，治疗步骤包括自我意识、目标设定、计划、自我启动、自我监控、抑制、灵活性和战略行为。有大量证据表明元认知策略指导对于执行功能干预有效。

2.通过推理能力训练提高分析和信息整合能力的策略

可用于推理能力受损的TBI患者。包括吸收和综合复杂材料的策略、信息分类训练、线索使用和建模，应用过去（自传）记忆计划和解决问题，以及双任务操作训练等。其中最被推崇的是主旨推理疗法。主旨推理疗法是指从详细而复杂的材料（例如，新闻报道、电影）中吸收和推导主旨的一种方式，研究证实该疗法可以改善工作记忆和社区参与能力。

3.群组训练

执行功能和自我意识障碍的大多数干预措施都采用一对一的个性化治疗方案，但是也有研究证实，群组治疗联合个性化治疗可以改善患者的心理状态。但是不建议单独采用群组治疗。

需要注意的是，对于自我意识障碍的TBI患者，应首先纠正其自我意识缺陷。包括参与基于作业的情境化活动、预测障碍以优化表现的训练、口头/视听反馈和体验反馈、自我监测和自我评估技术等。在纠正自我意识障碍后，再进行执行功能的训练，比如元认知策略指导。

（四）认知-交流能力

认知-交流障碍是指由于神经损伤导致的潜在认知缺陷造成的交流障碍。潜在的认知障碍内容包括注意力、记忆力、组织能力、信息处理、问题解决和执行功能等，导致患者出现听、说、读、写、对话和社交互动等交际能力困难。可表现为赘述、易跑题、话少、语速缓慢、停顿增加、表达形式固化、不准确和虚构、频繁中断、咒骂或言语持续现象等。

患者的沟通能力可能与沟通伙伴、环境、沟通需求、沟通优先级、疲劳和其他个人因素有关。在评估患者的沟通能力时，需要综合考虑以上因素。例如，当TBI患者有时间压力，或对多个人进行发言，或在嘈杂环境中，沟通能力可能明显降低。

认知-交流障碍干预方法与失语症治疗不同，方法包括补偿和恢复方法（例如，元认知策略训练与注意力训练）和多模式联合的方法。认知沟通干预的最终目标是帮助个人实现最高水平的日常沟通。所以需要以患者为中心制订目标，计划拟定时应考虑到患者的病前语言、读写能力，认知能力和沟通方式，在适合患者生活、工作、学习和社交的情境下进行沟通技巧训练。

同时，不能忽视对沟通伙伴进行教育和培训。建议对患者的日常交流伙伴进行技能培训，以促进与TBI患者的日常交流。教导沟通伙伴以积极、非命令的方式提问，鼓励在交谈中讨论意见，并协作解决沟通困难的情况。

当患者沟通障碍严重时，可在临床医生、言语治疗师和作业治疗师帮助下选择适当的替代和辅助交流工具，并接受相关使用培训。

（五）记忆力

1.康复治疗

（1）内部补偿策略：

对于有记忆障碍的TBI患者，可以使用内部补偿策略。策略包括教学和/或元认知策略（例如，可视化图像、重复练习、检索练习、自我提示、自我生成、自我对话等）。对于轻度至中度记忆力障碍或保留执行功能的患者，内部策略往往最有效。可以使用多种策略，训练可以一对一，也可以进行小组训练。常用的方法有无差错学习和间隔检索。

无差错学习的训练可以防止患者在学习过程中犯错误。无差错学习与“试错”或错误学习形成对比，在学习中，患者尝试任务并从反馈中获益。间隔检索是指从即刻回忆开始逐步延长回忆学习内容的时间间隔（例如，药物名称），问题可能会穿插在整个访谈期间。

（2）外部补偿策略：

可以考虑提供环境支持和提醒等外部补偿策略以改善患者的记忆力障碍，尤其是严重记忆障碍的患者。可以使用手机、Siri、平板电脑、笔记本、白板等进行辅助。患者及其护理人员必须接受如何使用这些外部支撑设备的培训。外部辅助工具选择时应考虑以下因素：①年龄；②病情严重程度；③先前使用的电子和其他存储设备；④认知功能的优劣势；⑤躯体功能及并发症。

2.药物治疗

对于具有记忆缺陷的TBI患者，可以考虑使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（例如，多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏等）。并使用客观的、功能性措施评估药物的效果。多奈哌齐最初以5mg的剂量给药3周，然后增加至10mg。

认知康复的治疗效果受很多因素的影响，其中患者参与治疗的意愿是影响原发损伤认知康复效果的主要因素。治疗效果停滞的原因不仅局限于原发损伤，也可能是由于下列因素导致的：①患者自我意识障碍和洞察力差；②患者训练动机和接受度差；③外部社会和环境因素。康复团队应尽早发现这些因素，并采取适当的措施干预，促进康复进程。下面就每一方面的策略进行具体介绍：

1.自我意识障碍和洞察力 认知康复团队成员进行的各个学科方向的标准化评估有助于患者建立自我意识，并进一步确定康复目标。患者通常能准确地评估其具体、可观察到的优势和劣势（如运动功能障碍），但难以评估抽象的、高层次的认知功能的情况（例如，执行功能、社交沟通）。提高自我意识和自我监测的具体战略包括：①确定重要的功能性任务；②所有医护人员就患者认知能力达成清晰一致的认识和结论；③允许环境反馈，如群组治疗时的伙伴、其他学科团队的医务人员、家庭成员给予的反馈；④为患者提供自我评估的机会，可以使用清晰、有条理的自我监控表格。

2.患者训练动机和接受度差 动机在康复疗效中起着关键作用，影响患者调整创伤心理、建立工作愿望、确定未来的职业和业余爱好、改善社会心理功能。可以通过动机访谈帮助确定患者的价值观、计划、愿望或动机。访谈的技巧可概括为OARS（即：open ended question，affirm，reflective listening，summarize）法，即开放式问题和陈述、肯定、反思性倾听、总结。

3.外部社会和环境因素 外部环境因素包括家庭动态、角色和责任的变化、财务问题以及照护者负担等。康复团队可与患者和家属建立联盟关系，明确这些外部因素，将家庭成员或照护者纳入评估、治疗和目标设定中，建立一致的沟通，确保团队所有成员都专注于功能和目标。

（张 一 钱苏荣）