病例4 发热，胸腔积液，抗结核治疗无效

病历摘要

患者女性，56 岁，自由职业。因“发热、气促20 天”于2017年8月22日入院。

患者于20 天前受凉后出现发热，体温39℃，伴有鼻塞、流涕，在当地医院给予对症处理（具体不详），2 天后上述症状改善，随后患者出现胸闷、气促，于深圳某医院就诊，胸片提示右侧胸腔积液，完善胸腔穿刺检查，胸腔积液提示渗出液，ADA 不高，CA125 明显升高，诊断考虑为“结核性胸膜炎”，于2017年8月13日开始诊断性抗结核治疗（“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”）。

2 天前患者再次出现发热，体温38℃，伴活动后气促，无潮热、盗汗，无皮疹、眼干、口干，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛、晨僵等，复查胸部超声提示左侧胸腔积液，为求明确病因，前来我院就诊，门诊以“胸腔积液查因”收我科，病程中，患者精神可，食欲稍减退，大小便正常，体力下降，体重下降3kg。

【既往史】

否认高血压、糖尿病病史。3 个月前曾行鼻窦开窗引流手术。

【个人史、家族史】

无进食鱼生史，无进食生猪肉、生牛肉史。无吸烟、饮酒史。家族成员无类似病史。

【入院查体】

体温37℃，脉搏88 次/min，呼吸20 次/min，血压130/70mmHg。神志清楚，左下肺叩诊稍浊，右肺叩诊清音，左肺呼吸音稍低，右肺听诊清音。双肺未闻及干湿啰音。心、腹查体阴性。

【辅助检查】

血常规：

白细胞3.21×109/L，嗜酸性粒细胞比率15.3%（绝对值：0.49×109/L）。C 反应蛋白6.34mg/dl。血沉100mm/h。PCT 0.13ng/ml。血气分析：PaCO₂ 36.7mmHg，PaO₂78.4mmHg，碳酸氢根浓度24.2mmol/L。

肺肿瘤五项：

NSE 32.77ng/ml，CA125　102.80U/ml，CA153　28.76U/ml。免疫八项：C3　1.53g/L，CH50　61.7U/L。抗核抗体、血管炎、类风湿因子、抗CCP 抗体、抗肾小球基底膜抗体等检查未见异常。尿常规正常。外斐反应、肥达反应、疟原虫检测阴性。大便未检出寄生虫虫卵。β-D-葡聚糖试验（G 试验）、真菌抗原二项阴性。EB 病毒、巨细胞病毒（CMV）、九项呼吸道感染病原体IgM 阴性。TB-SPOT（血）、X-pert（BALF）、TB-DNA（血液及BALF）阴性。

胸腔积液：

中性粒细胞14.5%，巨噬细胞0.5%，嗜酸性粒细胞31%，淋巴细胞54%。血清寄生虫抗体检查阴性。

胸部CT（图4-1）：

①右中肺、左上肺下舌段、两下肺部分实变不张并炎症；②右上肺尖段结节，考虑炎性肉芽肿；③两侧胸腔少量积液；④升主动脉旁水样密度影，积液与心包隐窝鉴别。

胸膜活检（图4-2）：

送检横纹肌及纤维组织，部分牵拉变形，其中可见嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，免疫组化：CD68（+）、CD7（+）、CD3/CD5/CD20（散在+）、CD20（个别+）、CD30（-）、CD15（-）、CD56（-）、CD1a（-）、S-100（-）、Ki-67（+），原位杂交：EB 病毒编码的小mRNA（EBER）（-），特殊染色：抗酸（-）、过碘酸-希夫（PAS）（-）、Gomori 六胺银（GMS）（-），组织改变为嗜酸性粒细胞相关性疾病，未见明确肿瘤。

骨髓穿刺涂片：

增生性骨髓象，未见肿瘤细胞。骨髓组织活检（图4-3）：送检骨髓组织增生大致正常，粒红比例稍下降，粒红系增生均以中晚幼阶段为主，巨核以成熟分叶核为主，可见组织细胞吞噬红细胞现象，间质有嗜酸性粒细胞及少量淋巴细胞浸润，组织改变为骨髓嗜酸性粒细胞增多及嗜血现象。特殊染色：Fe（+++）、Ag（++）、PAS（+）。

【诊治经过一】

入院后（2017-08-22—2017-08-30）予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”抗结核治疗，仍反复发热，考虑抗结核治疗无效，结核相关检查阴性，不支持结核诊断，于2017年8月30日停止抗结核治疗，仅予对症处理。

【诊治经过二】

2017年9月6日起患者反复外周血嗜酸性粒细胞比率升高，胸膜及骨髓提示嗜酸性粒细胞增多，无寄生虫感染、过敏、结缔组织、肿瘤等引起嗜酸性粒细胞升高的相关依据，但患者拒绝完善PDGFR 相关基因检测，考虑特发性嗜酸性粒细胞性胸腔积液，予口服“泼尼松30mg 1 次/d”，患者体温逐渐下降，胸腔积液吸收，复查外周血嗜酸性粒细胞下降（白细胞5.76×109/L，嗜酸性粒细胞比率6.8%，绝对值0.39×109/L）。

【最终诊断】

特发性嗜酸性粒细胞性胸腔积液

【随访】

患者出院后口服“泼尼松片30mg 1 次/d”治疗，每周减1 片至完全停用。患者分别于1 个月、3 个月后随诊，症状体征消失，当地医院复查胸部B 超没有胸腔积液，复查胸部CT 示肺内渗出病变明显吸收。

分析与讨论

该病例为中老年女性患者，以发热、气促、反复双侧胸腔积液为主要表现，胸腔积液提示为渗出液，外院诊断性抗结核治疗无效，入我院后反复出现外周血嗜酸性粒细胞升高，胸腔积液细胞学分类计数提示嗜酸性粒细胞增多，胸膜病理活检发现较多嗜酸性粒细胞浸润，结合骨髓病理亦见嗜酸性粒细胞增多，考虑胸腔积液与嗜酸性粒细胞性疾病有关。患者否认进食鱼生史，寄生虫检查无阳性发现，不支持寄生虫感染；患者无风湿性疾病相关症状，自身免疫检查均阴性，亦不考虑自身免疫性疾病；此外，未查见结核、真菌、肿瘤、过敏、药物因素等相关证据，故排除寄生虫疾病、感染性疾病、过敏性疾病、药物性及自身免疫性疾病等引起的继发性嗜酸性粒细胞增多性胸腔积液。考虑原发性和特发性嗜酸性粒细胞增多综合征，建议完善荧光原位杂交（FISH）或逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测PDGFR 等融合基因及染色体核型分析明确诊断，但患者拒绝进一步检查。患者经激素治疗后症状明显好转，未再发热，嗜酸性粒细胞明显下降，胸腔积液吸收，经过随访，病情稳定并未再出现胸腔积液，故诊断考虑为：特发性嗜酸性粒细胞性胸腔积液。

嗜酸性粒细胞性胸腔积液（EPE）是指胸腔积液的细胞学分类中，嗜酸性粒细胞占全部细胞学组成大于10%，占胸腔积液5%～16%，存在于各类病因的胸腔积液中。Adelman M 等回顾了20 世纪60年代至20 世纪80年代的EPE 文献，病例数共343 例，病因构成中特发性EPE 高达35%。然而，Oba Y 等在2012年的荟萃分析中发现，特发性EPE 仅占25%。Krenke R 等回顾性研究了2 205份胸腔积液标本，其中6.1%（135/2 205）为EPE，而特发性EPE 仅14.1%。因此，特发性嗜酸性粒细胞性胸腔积液的发病率报道相差甚远，可能与EPE 被逐渐认识有关。但相关文献对特发性EPE 的诊断标准尚未有统一的看法，主要是排除诊断及糖皮质激素诊断性治疗。因此，深入探索研究特发性EPE 有助于这类疾病的进一步诊治。

（付国霞　汪金林）

专家评析

曾运祥主任医师：特发性嗜酸性粒细胞性胸腔积液是少见病，缺乏对该疾病的认识更容易漏诊、误诊。胸腔积液患者，若外周血嗜酸性粒细胞增多、胸腔积液嗜酸性粒细胞增多、胸膜病理嗜酸性粒细胞浸润，需对寄生虫、恶性肿瘤等进行排查，属排他性诊断，激素治疗有效，随访以发现潜在病因尤其重要。

参考文献

1.ADELMAN M，ALBELDA S M，GOTTLIEB J，et al.Diagnostic utility of pleural fluid eosinophilia［J］.Am J Med，1984，77：915-920.

2.OBA Y，ABU-SALAH T.The prevalence and diagnostic significance of eosinophilic pleural effusions：a meta-analysis and systematic review［J］.Respiration，2012，83（3）：198-208.

3.KRENKE R，NASILOWSKI J，KORCZYNSKI P，et al.Incidence and aetiology of eosinophilic pleural effusion［J］.Eur Respir J，2009，34（5）：1111-1117.