第三节　腰椎的正常CT表现

CT（Computed Tomography），即电子计算机断层扫描。腰椎CT检查临床较常用，CT能较好显示腰椎及附近软组织解剖关系，熟悉腰椎正常解剖对解释该部位CT所见很重要。

一、骨性结构

1.椎体　腰椎椎体由外部骨密质和内部骨松质组成（图1-6），以骨松质为主。良好骨窗图像可清楚显示椎体边缘致密骨密质及椎体内骨小梁结构，椎基静脉位于椎体中线后部中1/2，椎体因负重关系，在所有脊椎骨中体积最大。椎体横径大于前后径，椎体呈肾形，上下扁平或稍凹，前缘凸。

2.椎弓　为椎体后方半环形骨板，它与椎体共同围成椎孔，整个脊椎椎孔连续起来为椎管，椎弓与椎板相连比较狭细处为椎弓根。它起于椎体两侧上部的后外方，椎弓根构成椎间孔的上下缘及椎管的侧壁。椎弓根主要由骨密质组成，上部较下部宽。CT横断面可清楚显示每个椎弓根的7个附属突起，即1个棘突，2个横突和4个关节突。

3.椎板　为较扁平的骨结构，两侧与椎弓根相连，后部延伸至棘突底部。因椎板向后下方有一倾斜角度，椎板上部较下部偏前，故CT横断位图像未完全通过椎弓根平面时，椎管呈不完全环形。椎弓根层面可完整显示椎管环形结构，此层面显示棘突全貌。腰椎椎板相互不重叠，下腰椎相邻椎板之间间隙较上腰椎宽，下腰椎椎板可呈弓形，凹面向椎孔方向。

4.棘突　由椎弓向后稍向下走形，位于正中线，腰椎棘突呈板状，中部薄后缘较厚，棘突末端膨大，含少量骨松质。

5.横突　由椎弓根与椎板联合处向外并稍向后延伸，外形似烛芯状，横突骨松质多。

6.关节突及关节突关节　每一椎骨上下各有一对，上下关节突由关节柱发出，关节柱是椎板与椎弓根联合处的骨质，下关节突凸面正好与下一椎体上关节突凹面相吻合形成关节，在椎间孔下部，上关节突与下面椎弓根相连形成侧隐窝后缘，关节间隙正常为2～4mm，黄韧带重叠于小关节前部，CT上两者不易区分。

7.椎间孔　由相邻的上下椎弓根围成。上界为上位椎弓根下缘，下界为下位椎弓根上缘，前界为上下位椎体后缘和椎间盘后外侧缘，后界为关节突关节。该孔内含有短而薄的一段黄韧带、硬膜外脂肪、根静脉、脊神经及背侧神经节，脊神经位于椎间孔的上区，故椎间孔下半部狭窄并不压迫脊神经。

8.椎孔　形态自上而下由卵圆形逐渐变为三角形，上部椎孔腰1、腰2多呈卵圆形，横径大于前后径，中下部腰3、腰4呈三角形，尖向后，基底部在前，横径大于前后径。腰5椎孔呈三角形，各椎间孔相连成椎管，前界为椎体，椎间盘纤维环后缘及后纵韧带，后界为椎板，棘突基底部及黄韧带，两侧为椎弓根，后外侧为关节突。CT可直接测量椎管前后径，自椎体后缘中点至棘突基底部中线部位，即椎管前后缘最大距离，正常15～25mm，横径为两侧椎弓根内缘之间最大距离，正常20～30mm，腰4、腰5两径线较腰1、腰2、腰3大。

9.椎管侧隐窝　椎弓根与椎体后缘间夹角为侧隐窝，呈漏斗状或矩形。腰4～骶1侧隐窝较长，外壁为椎弓根内方，后壁上关节突前面，椎体后外缘及邻近椎间盘形成侧隐窝前壁。侧隐窝两侧对称，是椎管最狭窄部分，前后径（椎体后缘到上关节突前缘距离）正常大于5mm。侧隐窝为神经根通道，内含离开硬膜囊后穿出椎间孔的一段神经根（脊神经根水平段）和脂肪。

二、椎管内结构

高分辨率CT可清楚显示椎管内结构。

1.硬膜外间隙　位于硬脊膜与骨性椎管间，内填充丰富硬膜外脂肪、神经、韧带血管，腰段脂肪较多，位于硬膜囊前外方，中后部脂肪位于两侧椎板韧带之间，硬膜外脂肪含量由上到下渐增，硬膜外脂肪CT图像上呈低密度，低于60HU，硬膜囊CT值30HU，椎间盘70～130HU，神经根30HU。神经根位于硬膜囊前外侧，呈圆形，直径2～3mm，两侧对称，出硬膜囊进入椎间孔，每一根神经根通过同一椎体椎弓根之下的椎间孔，背侧神经根节位于椎间孔平面，两侧各一，呈卵圆形或圆形，长4～6mm。联合神经根系先天发育变异，约占1%，最常见于腰5/骶1。它表现为两个神经根同时出于同一层面的硬膜囊，走形于同一椎间孔内。椎管内占位，椎间盘膨出和椎体骨质增生可使硬膜外间隙变形，不对称，密度增高，致该间隙内神经根移位。

2.鞘膜　由硬膜和蛛网膜构成的腔，脊髓表面包着三层薄膜，从外到内依次为硬膜、蛛网膜和软膜，正常硬膜囊为圆形，对称，边缘光整，囊内有脊髓圆锥、马尾和终丝。硬膜主要是密集的纤维结缔组织，上端附着于枕大孔边缘骨膜，下端终止于第二骶椎水平，在第二骶椎层面以下硬膜与终丝融合，止于尾骨，硬膜与蛛网膜形成神经鞘，出硬膜走形于椎间孔。硬膜与蛛网膜之间的腔隙为硬膜下腔，正常时硬膜下腔为一潜在间隙，硬膜下占位可使该间隙增宽。

3.蛛网膜下腔　位于蛛网膜与软膜之间隙，鞘内注射水溶性造影剂为一边缘光滑锐利高密度环形影。脊髓位于蛛网膜下腔内，正常圆锥CT特征：圆锥末端多位于腰1～2平面，圆锥平面发出的腰骶神经根（马尾），前后四根，呈蜘蛛足样，正常脊髓圆锥密度均匀，造影显示清楚，前后径5～8mm，横径7～11mm，圆锥以下马尾神经根表现以层面不同而异，神经根由粗变细，马尾神经根位于硬膜囊后部，沿盲囊弯曲可呈新月形、V字形及不规则形，腰4水平马尾神经根可均匀分布于蛛网膜下腔，呈多个点状充盈缺损，腰骶部终丝及马尾较细，分布稀少，脊髓圆锥及神经根位置不随体位而变。

4.椎间盘　由纤维环、髓核及透明软骨板构成，纤维环为完整环形结构，它起着髓核包膜作用，能抵御放射状张力及扭转和弯曲时的压力，纤维环是椎间盘维持负重的组织，与上下软骨板和脊椎前后韧带紧密相连，紧密附着在软骨板上以保持脊椎稳定性。软骨终板为椎体的上下软骨面，形成髓核的上下界，髓核位于椎间盘的中部偏后，并不绝对在中心。髓核是一种富有弹韧性、半液体的胶样物质，随年龄增长而逐渐纤维化。髓核占椎间盘切面的50%～60%，随外界的压力而改变其位置和形状，正常诸椎间盘形状相似，与邻近椎体形状相一致。横断面呈肾形，年轻人后缘略凹陷（图1-7），这与后纵韧带走形有关，随年龄增长，椎间盘后缘由凹变平，反映了年龄增长所造成的椎间盘轻度退行性变。退变的椎间盘后缘可平直或轻度膨出，如不压迫邻近硬膜外脂肪、硬膜囊及神经根，则无临床意义，正常腰5骶1间盘后缘平直并可稍隆起。CT图像椎间盘边缘密度较中央高，这是纤维环与邻近椎体的软骨板相连的部分容积效应所致，减薄扫描可完整显示纤维环所固有的相对较高密度，椎间盘CT值50～110HU。

5.韧带　与CT有关的韧带主要有黄韧带、后纵韧带和前纵韧带。黄韧带为衬在椎板间隙前面的弹性韧带，上起自上一椎板下缘前面，外至同一椎骨的下关节突根部，直至横突根部，向下附着于下一椎板上缘后面及上关节突前上缘的关节囊。在正中线，两侧黄韧带之间有许多脂肪，在外侧与椎间关节的关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘作为椎间孔的软性后壁。黄韧带厚度3～5mm，止于骶1椎板背面。黄韧带CT值与肌肉相似。后纵韧带位于椎管内椎体后面，由枢椎延伸至骶椎。后纵韧带较前纵韧带窄，宽窄不齐，与每个椎间盘的纤维环紧相连，使椎间盘后部得到加强，但不能完全遮盖椎体的后外部和椎间盘，且两侧部分较中部薄，故该结构可解释椎间盘向后外方突出的原因。前纵韧带位于椎体前面及前外侧面，由枕骨延伸至骶1，除非前、后纵韧带骨化，否则CT上很难区别两者与椎体、椎间盘的分界。

6.脊椎静脉　包括椎基静脉、椎内静脉、椎横静脉和椎后静脉丛等。它们之间互相连接，椎基静脉由椎体内放射状静脉湖汇集而成。它们与前内椎静脉在中线相连，这些静脉湖结构在CT上为透亮影呈低密度，不要误认为骨折或溶骨性破坏。椎基静脉在CT横断位上位于椎体后缘正中，呈一条状低密度影或在椎体松质骨上呈Y形低密度影（图1-8），在它上或下方可见一小骨性突起称为“骨帽”，突向椎管，勿误认为骨折片、骨赘或后纵韧带骨化。前内静脉位于硬膜囊前外侧，神经根鞘的内侧，静脉增强扫描易显示。静脉一般较神经根小，密度与硬膜囊近似，偶尔在神经孔内可见椎横静脉。它较神经根更偏外侧，走形更趋向于水平。

（张天彪）