第1章　导论

1.1　研究背景

1.1.1　现实背景

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，提出我国深化医药卫生体制改革的总目标，即到2020年建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。我国医改前期将主要任务聚焦在如何缓解“看病难、看病贵”的问题上，更多地关注了“方便、价廉”的总目标。然而，如何保证“把病看好”，实现“安全、有效”的总目标，同样值得重视，这就要求我们更多地关注医疗服务质量。2016年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并提出要提升医疗服务水平和医疗服务质量，建立与国际接轨、体现中国特色的医疗服务质量管理与控制体系，建设医疗服务质量管理与控制信息化平台，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，增强患者就医获得感，基本实现检查、检验结果互认，加强人文关怀，构建和谐医患关系，这对新时期医疗服务质量提出了更高的要求。

2020年10月，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》指出把保障人民健康放在优先发展的战略位置，为人民提供全方位全周期的健康服务，强化基层医疗卫生服务体系，实现更高水平的全民健康。基层医疗卫生机构是提供基本医疗服务的主体，承担着我国居民主要常见病和多发病的诊治任务。2020年我国卫生健康事业发展统计公报显示，截至2020年末，全国医疗卫生机构总数达1022922个，其中基层医疗卫生机构达970036个（94.83%）。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的门诊总诊疗人次达18.50亿，占年总诊疗人次的23.90%，所占比重比上年提高0.60个百分点。鉴于基层医疗卫生机构在整个医疗卫生服务体系中的重要作用，在基层医疗卫生机构中开展医疗服务质量评价、提高基层医疗服务质量，对于提高我国居民整体健康水平、实现医改总目标、助力共同富裕具有重要意义。为充分发挥基层医疗卫生机构的主体作用、促进优质医疗卫生资源有序下沉、改善基层医疗服务质量、形成科学合理的就医秩序，国务院办公厅于2015年9月印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出建设分级诊疗制度的总目标，即到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗卫生资源有序有效下沉，基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗卫生资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。《意见》明确提出以“强基层、保基本、建机制”为重点完善分级诊疗服务体系。因此，加强基层医疗卫生服务体系建设、提高基层医疗服务质量，成为推进分级诊疗制度建设的重中之重。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）认为，居民80%的健康问题可以在基层医疗卫生机构得到解决，因此，基层医疗卫生机构应该充分发挥其健康“守门人”的作用。然而，随着医疗卫生体制改革的不断深入，基层医疗服务质量存在的问题逐步暴露出来，具体表现如下：医疗卫生人才总量不足，结构分布不合理，医疗设备简陋，就诊环境较差，药物滥用，药品费用占医疗总费用的比重过大，抗生素使用不合理的现象较为普遍，大输液、大检查、大处方现象时有发生，诊疗水平有待进一步提高，患者信任度较低，不愿意选择基层医疗卫生机构进行首诊，尚未形成“以患者为中心”的医疗服务模式，公立基层医疗卫生机构和私立基层医疗卫生机构的医疗服务质量差异较大，等等。目前，大量优势医疗卫生资源，包括卫生人力资源、医疗设备等均集中于大医院，而基层医疗卫生机构资源短缺，医疗服务能力萎缩，患者信任度下降，患者严重流失，最终造成整个医疗卫生系统的质量、公平性、可及性和服务效率低下。医疗卫生资源的结构矛盾导致医疗卫生系统功能不良，药品、医疗保险、人力资源等功能领域精细化管理缺位加重功能障碍。因此，亟待提高的基层医疗服务质量严重阻碍了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式的顺利推进。

为顺利推进分级诊疗制度建设，国务院办公厅于2017年4月出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。该意见提出建立多种形式的医疗联合体是推动分级诊疗制度的有效载体，并提出了医疗联合体制度建设的总目标，即到2017年，基本搭建医疗联合体制度框架，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，引导医疗联合体内部初步形成较为科学合理的分工协作机制和较为顺畅的双向转诊机制；到2020年，全面推进医疗联合体建设，形成较为完善的医疗联合体政策体系，不同级别、不同类别的医疗卫生机构之间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗卫生资源有效共享，基层医疗服务能力进一步提升，有力推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。该意见进一步强调提升基层医疗服务能力，逐步形成多种形式的医疗联合体组织模式：①在城市地区主要组建医疗集团，在医疗联合体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作；②在县域主要组建医疗共同体，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接；③跨区域组建专科联盟，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力；④在边远贫困地区发展远程协作网，大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进医疗卫生资源纵向流动，提高优质医疗卫生资源可及性和医疗服务整体效率。此外，还需要进一步完善医疗联合体内各成员单位的分工与协作机制，具体包括：①完善协作机制与组织管理模式；②厘清并落实医疗卫生机构的功能定位；③扎实推进家庭医生签约服务制度；④为患者提供连续性诊疗服务。为了推动分级诊疗制度，我国大部分省份以医疗联合体为载体，通过实施医疗联合体制度来实现分级诊疗的目标。2013年1月全国卫生工作会上，卫生部首次明确鼓励实施医疗联合体制度以来，全国各地积极响应，北京、上海、江苏、河南、陕西等地区先后建立了不同模式的医疗联合体（比较典型的是紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体）。医疗联合体是促进医疗卫生资源优化配置、推进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进医疗卫生事业长远发展、实现全民健康和共同富裕具有重要意义。

医疗联合体的实质在于将医疗卫生资源有效整合，构建整合型医疗卫生服务体系。所谓“整合型医疗卫生服务体系”，是指在组织结构上，倡导建立医疗卫生资源的纵向整合和分工协作机制；在功能上，强调以健康需求为导向，全面整合医疗、预防、保健、康复、健康教育和健康促进等服务；在信息上，整合居民在不同层级和不同机构的健康服务信息，为其提供系统、连续、全方位的医疗卫生服务。整合型医疗卫生服务体系的核心是要实现医疗卫生服务体系、医疗卫生服务模式的整合，促进宏观政府部门和微观政府部门之间的分工协作，实现宏观和微观医疗卫生服务内容的连续性与协同性。从宏观到微观，整合型医疗卫生服务体系可以分为部门整合、资源整合和服务整合三部分。首先是部门整合，是指医疗卫生服务体系和医疗卫生服务筹资体系的整合，进一步将医疗卫生资金拨付、服务管制和服务提供在各个部门之间有效衔接，并实现制度化。其次是资源整合，是指通过合理的制度安排和高效的运作制度，重新配置医疗卫生资源，以求达到“1＋1>2”的整合效果。我国正在推进的分级诊疗制度、医疗联合体制度、家庭医生签约服务制度等都是医疗卫生服务体系和医疗卫生资源整合在中国的具体化表现。纵观我国医疗卫生资源整合，大体经历了四个阶段，分别为萌芽阶段、兴起阶段、快速发展阶段和发展的新阶段。具体如下：

一是医疗卫生资源整合的萌芽阶段（20世纪80年代）。20世纪80年代，我国正在经历着由计划经济向市场经济的重大转变。政府鼓励多渠道、多元化办医，以满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求和健康管理需求。然而，由于医疗卫生资源整合处于萌芽阶段，管理机制和运行机制尚不健全，再加上医疗卫生资源分配不均，患者不断涌入大医院，中小医院无人问津，大量医疗卫生资源被浪费。

二是医疗卫生资源整合的兴起阶段（20世纪90年代）。从国际环境来看，20世纪90年代全球各个行业逐渐出现了集团化的现象。在医疗卫生领域，西方的医疗卫生资源整合也在如火如荼地进行着，积累了大量成功的经验。从国内环境来看，随着市场经济的不断发展，社会资本、民营资本逐渐进入医疗卫生领域，使得国内医疗卫生市场的竞争日益激烈。由于公立医院财政投入不足，资金短缺，为了获得更多的市场份额，在市场竞争中保持优势，公立医院展开了新一轮的医疗卫生资源整合。国内医疗卫生事业发展较好的地区如北京、上海、江苏等地区，通过合并、托管、共建等方式，建立了不同形式的医疗集团。此时的医疗集团大多在医疗技术、医疗设备、人员培训等方面开展合作。深圳市率先在全国范围内进行“基层医疗集团”改革探索，以罗湖区为试点，组建医疗集团。该医疗集团整合区属5家医院和23家社区健康服务中心，成立深圳罗湖公立医院集团。医疗集团按照人员编制一体化、运作管理一体化、医疗服务一体化的原则，构建紧密型医疗联合体。罗湖医疗集团的院长为一级法人代表，不设二级法人代表，集团医院内实现人、财、物、事由医疗集团统一调配，形成唯一法人代表的紧密型公立医院组织形式。医疗集团以区属医院为龙头，社区健康服务中心为重点，区域内其他三级医院处理危急重症和疑难复杂疾病，实现区域内各级各类医疗机构紧密结合。尽管如此，医疗集团的发展仍处于起步阶段，其产权关系、管理体制、运行机制等方面仍然存在较多问题。

三是医疗卫生资源整合的快速发展阶段（21世纪初至2012年）。2000年2月，国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局联合发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，并提出要加强医疗卫生资源配置宏观管理，采取多种措施调整和控制医疗卫生资源的存量与增量，鼓励各类医疗卫生机构进行合作、合并，共建医疗服务集团。在此阶段，发达地区如北京、上海、浙江、江苏等地涌现出大量的医疗集团。在国家政策的鼓励下，大量社会资本不断涌入医疗卫生市场，出现了不同模式或不同所有制形式的医疗集团。2000—2010年，全国共成立了50家医疗集团，其中39家医疗集团是以技术、人员培训等非资产要素为主的合作，有11家涉及资产整合。其整合的主要形式是三级医院带动二级医院或三级医院之间的强强联合，其中仅有12家医疗集团中包含基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心）。医疗卫生资源整合进入了快速发展阶段，但也存在较多问题，例如盲目追求规模效应、医疗集团内各个成员机构之间的权责不清、组织结构松散、管理机制和运行机制不健全、合作尚未得到真正落实等。

四是医疗卫生资源整合发展的新阶段（2013年至今）。2013年，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出要逐步实现防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊的医疗服务模式，增强医疗卫生服务的连续性和协调性。此后，我国众多医药卫生体制改革文件提出了分级诊疗及医疗联合体的总目标、实施路径和保障机制等，其重中之重为推进医疗卫生资源整合与共享，提升基层医疗服务质量。

随着分级诊疗的不断深入，医疗联合体的实施势在必行。截至2016年底，全国共有205个地级以上城市开展医疗联合体试点，逐步形成多种有效的医疗联合体模式，试点工作成效初显。然而，医疗联合体在运行过程中能否提高基层医疗服务质量进而引导优质医疗卫生资源下沉、形成科学合理的就医秩序尚缺乏有力支撑，需要对其实施效果进行科学的评价。另外，我国在医疗联合体建设实践中已开展了多种形式的探索，出现的概念有“紧密型医疗联合体”“医疗集团”“医共体”“松散型医疗联合体”等，主要表现为建立各级医疗卫生机构的医疗协作体，或专科联盟；比较紧密的医疗联合体主要是通过医疗联合体内人员、编制、资产统一管理，医疗联合体内各级医疗卫生机构之间形成真正的利益共同体、责任共同体和服务共同体；比较松散的医疗联合体主要是通过技术输出和上下转诊实现各级医疗卫生机构之间的分工与协作。然而，哪种模式的医疗联合体更有利于提高基层医疗服务质量还需要更多的研究证据。

1.1.2　理论背景

医疗联合体的理念主要来源于连续型医疗卫生服务体系和医疗卫生资源的整合。连续型医疗卫生服务体系和医疗卫生资源整合是指不同医疗卫生机构为患者提供符合其需求的协调、不被中断的服务过程，从纵向医疗卫生服务机构的角度强调不同医疗卫生服务提供者之间整合、沟通和分享信息。因此，构建医疗联合体是实现区域内医疗卫生资源整合的一种方式。Kodner和Spreeuwenberg等将医疗卫生资源整合定义为：不同层级、不同类型医疗卫生机构之间形成的连接、协作与合作关系。其中，连接主要是指不同医疗卫生机构之间的转诊，协作包括信息共享等，合作是指紧密型医疗联合体。大多数发达国家由于发达的全科医学、合理的分级医疗卫生服务体系及顺畅的社区首诊制度和双向转诊制度等均建立了较为完备的医疗联合体模式，如美国于20世纪90年代开始整合医疗卫生服务体系，组建了400多个医疗联合体；英国的基本护理机构、地区医疗卫生服务机构和中央医疗服务机构构成了国家医疗卫生体系的基本单位即医疗联合体。

医疗联合体的实质在于医疗卫生资源整合。国内外学者从不同角度界定了医疗卫生资源整合模式。从医疗卫生资源整合的方向可分为纵向整合和横向整合。纵向整合是指不同层级、不同类型的医疗卫生机构之间的整合，大医院与区域医院、基层医疗卫生机构实现资源共享，重点在于各种服务功能的相互配合与补充，从纵向为患者提供连续性的医疗卫生服务，以便更好地满足广大人民群众的医疗卫生服务需求和健康管理需求；横向整合是指同类医疗卫生机构之间的整合，侧重点在于通过协作方式实现规模经济和共享经济，促使同类医疗卫生机构之间加强联合或兼并，从而在更大的平台和规模上释放价值。Federico等将整合分为两种模式：G型和P型。G型（Geography）是指以地域为基础的整合。P型（Product）是指以服务产品为基础的整合，即根据特殊人群或特殊疾病整合不同的医疗卫生机构。

国内学者在既有制度的基础上，结合医疗卫生资源整合的概念，提出了中国本土化的“医疗联合体”概念，并从不同理论视角阐述了医疗联合体的内涵和外延，主要包括系统理论、协同理论和帕累托最优理论。一是系统理论。系统理论是由奥地利学者贝塔朗菲于20世纪40年代创立的，他将系统定义为“处于一定关系中，并与环境发生关系的各要素的集合”。我国学者钱学森指出，“系统是指由相互依赖、相互区别的要素组合而成，为实现共同目的的有机联合体”。系统论侧重研究系统的整体性、集合性和层次性等。根据系统理论思想，我国的三级医疗卫生服务体系是一个典型的系统，包括若干个组成部分，如三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构。只有不同层级的医疗卫生机构形成一个有机的整体，相互依赖、相互作用，实现功能互补，才能最大限度地满足广大人民群众的医疗卫生服务需求和健康需求。医疗联合体则是在系统理论的指导下，努力实现医疗卫生资源的优化配置，优化就医格局，形成合理有效的就医秩序。二是协同理论。协同理论是由德国物理学家哈肯于20世纪70年代创立的，他将协同定义为“各子系统围绕总体目标相互作用、相互配合，从而促进整体系统的良性发展”。根据协同理论思想，我国三级医疗卫生服务体系只有通过协同合理化才能实现服务效能最大化。医疗联合体则是在协同理论的指导下，划分不同层级医疗卫生机构的功能定位、发展方向及服务的目标群体，各司其职，协同发展，才能充分发挥出整体的服务优势。三是帕累托最优理论。帕累托最优，又称帕累托效率，是资源分配的一种最完美状态，是使公平和效率达到最优的状态，其定义为：如果想让某个人变得更好，就只能让其他人的状况变得更差。医疗联合体则是医疗卫生资源重新分配的一种方式，目的在于通过提高基层医疗卫生资源的利用率、提高基层医疗卫生服务质量和服务水平，增加基层医疗卫生机构的吸引力，解决大医院“人满为患”的现象，进而解决“看病难、看病贵”的问题。

1997年，第三十届世界卫生大会通过的决议明确指出，到2000年，人人享有卫生保健。“人人享有卫生保健”不是一个单一的、有限的目标，它是一个使广大人民群众健康逐步改善的过程，是一个开放性的、永恒性的目标。要实现这一目标，人人都应该享受初级医疗卫生保健，初级医疗卫生保健是实现“人人享有卫生保健”的关键和基本途径。在我国，基层医疗卫生机构承担着初级医疗卫生保健的任务。若基层医疗服务能力和服务质量无力承担基层常见病、多发病的诊疗任务和大医院分流的双重压力，那么整个医疗卫生服务体系的根基就会不稳定，分级诊疗“基层首诊、双向转诊”的目标也难以实现。因此，建立和发展医疗联合体的核心在于提高基层医疗卫生服务能力和服务质量，只有提高了基层医疗卫生服务能力和服务质量，才能实现真正的分级诊疗，才能从根本上解决“看病难、看病贵”的问题，进而实现医改总目标。

1.1.3　问题的提出

随着医药卫生体制改革的不断深入，以“强基层”作为分级诊疗服务体系和医疗联合体建设的切入点在政界和学界均已形成共识。为此，从2009年新一轮医药卫生体制改革启动开始，国家投入大量财政资金用于基层医疗卫生服务体系建设，以此解决我国长期存在的广大人民群众“看病难、看病贵”问题。2009—2015年，政府在投资建设基层医疗卫生机构和购置、维修改造重大医疗设备方面的财政投入高达1300亿元，化解了基层医疗卫生机构数百亿元的债务，每年用于增加医务人员的绩效工资补助达到数十亿元。在国家财政的大力支持下，基层医疗卫生机构的数量快速增长，由2008年的85.80万个大幅上涨至2015年的92.08万个。2011年后，随着国家基层医疗卫生机构布点的基本完成，政策效应有所削减，上涨势头趋缓。伴随着基层医疗卫生机构的增速放缓，大医院吸引了更多的社会资源，产生了“虹吸效应”。可见，新一轮医药卫生体制改革尝试通过加大对基层医疗卫生投入力度而改变医疗卫生领域存在的“倒金字塔”现象尚未达到预期效果，仍存在较多问题，具体表现在以下几个方面：

首先，尚未实现患者的分流与下沉。大医院依旧处于医疗卫生市场金字塔尖的垄断地位，医疗卫生市场结构“头重脚轻”的痼疾犹存，基层医疗卫生机构对大医院筛查、分流、缓冲的功能尚未完全实现。2009—2015年，基层医疗卫生机构的平均诊疗人次由0.34万人增长至0.47万人，医院的平均诊疗人次由9.04万人增长至11.18万人。通过基层医疗卫生机构与医院平均诊疗人次的对比可以看出，医院与基层医疗卫生机构平均诊疗人次之比有所下降，由2009年的27倍下降至2015年的24倍，但从2013年开始该数字的下降幅度有所放缓，在一定程度上说明新医改对基层医疗服务能力建设只起到了短期的作用，没有从根本上改变患者的就医选择，尚未实现患者分流与下沉。

其次，医疗卫生资源，特别是医疗卫生人才呈现“倒金字塔”形。由于医疗卫生服务属于劳动密集型工作，各级医疗卫生机构的卫生人员数量直接决定了医疗卫生服务供给量的大小，医疗卫生人才队伍的专业素质也直接影响了医疗卫生服务的供给质量。大医院在人才培养、科研立项、职称评定、工资收入等方面具有明显的优势，导致医疗卫生人才向大医院过度集中。基层医疗卫生人才的匮乏一直是困扰我国医疗卫生事业发展的难题，尽管多年来政府出台了诸多“强基层”政策，但是基层医疗卫生人才发展现状仍然无法满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求和健康管理需求。因此，如何通过分级诊疗制度和医疗联合体制度，利用大医院的优势培养基层医疗卫生人才、提高基层医疗卫生人才的医疗服务质量和服务能力、加强基层人才队伍建设至关重要。国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，从不同角度加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化基层医疗卫生机构人才队伍建设，提高基层医疗服务质量，进而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，如建立基层签约服务制度，探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次医疗卫生服务需求；加强基层医疗卫生人才队伍建设，通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生；大力提高基层医疗卫生服务能力，通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖；推进医保支付制度改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。基于此，本研究尝试分析医疗联合体对基层医疗服务质量的影响，并比较不同医疗联合体模式（紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体）对基层医疗服务质量的影响；此外，分析影响基层医疗服务质量的因素（例如，分析基层医疗卫生机构的性质——公立和私立，及“以患者为中心”的医疗服务模式对基层医疗服务质量的影响）；在此基础上探讨基层医疗服务质量、医疗联合体建设中存在的问题并分析其原因，为提高我国基层医疗服务质量、加强分级诊疗及医疗联合体制度建设提供政策建议。结合我国医药卫生体制改革和“看病难、看病贵”的现实背景，要对医疗联合体及其模式对基层医疗服务质量的影响进行深入的研究，就必须回答以下问题：

（1）医疗联合体实施的现状如何？

（2）基层医疗服务质量的现状及其变化如何？

（3）医疗联合体是否及如何影响基层医疗服务质量？

（4）紧密型医疗联合体和松散型医疗联合体两种模式中哪种模式更有利于提高基层医疗服务质量？

（5）还有哪些因素会影响基层医疗服务质量？本研究重点探讨了基层医疗卫生机构的性质（公立社区卫生服务中心和私立社区卫生服务中心）对基层医疗服务质量的影响，以及“以患者为中心”的医疗服务模式对基层医疗服务质量的影响。