第二节
商业医疗保险：让保险公司为我们的医疗费用买单
商业医疗保险（以下简称医疗险），我的建议是人人必备！
每每看到微信朋友圈里有朋友转发众筹医疗费的信息时，我都会尽一点微薄之力，同时默默感叹：如果他/她买了比较充足的保险就好了，哪怕是一年几百元保费的医疗险呢。
如同意外险一样，医疗险也是购买门槛比较低的保险，尤其是现在市场上颇受欢迎的“百万医疗险”，一年几百元的保费，便可获得上百万元的医疗费用保障。在遭遇意外或者大病需要支付高额医疗费用时，这类医疗险真的可以有效地转移风险，降低损失，防止一个个家庭“因病返贫”。为了家人，也为了自己，我们应当趁着身体健康时，尽早投保医疗险和重疾险（将在下一节详细叙述）这类健康保险。为什么说要尽早呢？因为这类健康保险不是什么时候想买就能买的。
一、医疗险保什么
顾名思义，医疗险，就是可以报销医疗费用的保险。专业一点说，医疗险是以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，并按约定对被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。
这种针对医疗费用的保险属于费用补偿型的，也就是大家常说的“报销型”。它以实际支出的医疗费用为限进行赔付。所以，即便购买了多份医疗险，针对同一医疗行为，也不能叠加报销而获得高出实际费用支出的保险赔付。
如果购买了多份报销型医疗险，被保险人可以自主决定理赔申请的顺序。
二、已有医保，是否还需再买医疗险
关于“已有医保，是否还需再买医疗险”的问题，我的回答是：建议买！
医保是国家建立的基本医疗保障，包含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险[1]，医保的人员覆盖范围极广，截至2021年年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上[2]；同时，医保对参保人没有身体健康状况的要求，即便是曾经患病或者已经患病的人也可以参保。医保具有基础性和福利性的特点，是国家为减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定所做的重大制度安排。
正是基于医保“广覆盖、保基础”的特点，医保在报销上有“起付线”和“封顶线”的限制，同时，参保人必须在定点医疗机构就医，所使用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施均须符合医保目录的要求，即大家所称的“三个目录”。这就决定了医保只能满足参保人的基本医疗需求，许多医保不能覆盖的费用支出，需要参保人自己承担。
（一）什么是医保的“三个目录”
国家医保局在其官方微信公众号发布了“医保政策问答”系列文章，以问答形式通俗直观地介绍了大众关心的各项医保政策问题。其中，对医保“三个目录”的解读如下：
目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入医保药品目录。一般来说，挂号费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等诊疗项目暂未列入医保诊疗项目；住院床位费及门诊留观床位费在医保的医疗服务设施目录内，由医保报销；救护车费、空调费、陪护费以及膳食费等不在医保支付的医疗服务设施目录内[4]。
（二）什么是医保的起付线和封顶线
起付线是指医保基金的起付标准，参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，在起付线以下的部分，须由参保人自己承担；起付线以上的部分，才能由医保基金按规定比例报销。由于地区、医疗机构、门诊或住院等情况不同，起付线的标准也不相同，有几百元到一千多元不等。
封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。超出封顶线的医疗费用，也要由参保人自己承担。
即便是在起付线与封顶线之间，仍有一部分费用需要参保人自己承担，即医保“三个目录”以外的自费内容及医保按规定比例报销后的自付部分。
医保报销承担比例示意图
综上，医保是我们首先应当参加的保险，它由国家兜底，可以保障我们的基本医疗需求。但医保报销下有起付线，上有封顶线，还有必须在定点医疗机构就诊、符合医保目录及报销比例等规定，并不能覆盖全部的医疗费用支出。因此，我们非常有必要将医疗险作为补充，用于覆盖医保不能报销的部分。同时，部分医疗险还可以提供诸如重疾就医绿色通道、住院押金或费用垫付、多学科专家会诊等增值服务，提升消费者的就医体验。
三、常见的医疗险类型
目前市场上的医疗险种类颇多，从名称上看有“综合医疗险”“百万医疗险”“住院保”“防癌医疗险”等。无论名称是什么，医疗险的本质都没有改变——对医疗费用的保障。我们看病，要么去门诊，要么住院，所以，这些医疗险，按种类来分，可以分为门诊医疗险和住院医疗险；按期限来分，可以分为短期医疗险和长期医疗险；按保障范围是否突破医保目录、是否包含各种医疗增值服务来分，可以分为普通医疗险、中端医疗险和高端医疗险。
（一）门诊医疗险和住院医疗险
门诊医疗险，可以报销感冒发烧、磕碰擦伤等小病小伤的门诊费用，保额一般不高，常见的保额多在几千元。市场上不同的门诊医疗险产品会有较大的差异，比如，有的会设置几百元的免赔额，有的则不设置免赔额；有的会限制医保目录内，有的则不限制医保目录内；有的全额报销，有的则报销一定比例，如只能报销80%、90%等。
住院医疗险，可以报销因疾病或意外住院产生的住院费用。与门诊医疗险一样，不同的产品对于免赔额、是否限医保目录内、报销比例等会有不同的规定。
保险消费者要知道，不同的保险产品具有不同的保障功能。有不少消费者常常认为，买了一份医疗险，只要看病花钱了，保险就都能赔，到理赔时才发现自己买的保险是只赔门诊费或者只赔住院费，又或者只赔意外医疗费而不赔疾病医疗费。这样难免会引发理赔纠纷，进一步增加消费者对保险的误解。所以，市面上不少医疗险把门诊和住院、意外医疗和疾病医疗放在了同一个保险方案中供客户投保。
（二）短期医疗险和长期医疗险
短期医疗险是保险期间为一年及一年以下，且不含有保证续保条款的医疗险。我们可以简单理解为，这种医疗险最多只能保一年，保险期满后想再保的话，需要重新向保险公司申请投保，保险公司再次就被保险人的年龄、健康等情况进行审核，核保通过后，才能获得新的医疗保障。
长期医疗险是保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗险。
短期医疗险和长期医疗险的主要区别如下表所示。
短期医疗险和长期医疗险的主要区别
市场上较受欢迎的百万医疗险，最开始主要是一年期的，后来多家保险公司推出了保险期间虽是一年但保证续保六年的产品。2020年，银保监会办公厅在《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（银保监办发〔2020〕27号）中表示：“为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求，丰富医疗保险产品供给，鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品。”于是，多家保险公司陆续推出保险期间为一年但保证续保20年的医疗险产品。
所谓“保证续保条款”，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定[5]。
以保证续保20年为例，它的意思是虽然保险期间是一年，但合同写了保证续保20年，那么只要在这20年的保证续保期间内，哪怕被保险人得过病、住过院，只要投保人提出续保申请，保险公司就必须继续承保。
可见，如果从能否持续获得保障的角度来考虑，与只保一年的短期医疗险相比，有保证续保条款的、保证续保期限长的长期医疗险会更让人放心。
市场上刚出现保证续保20年的医疗险时，有很多朋友咨询我，是否应当把现有的百万医疗险赶紧换成保证续保20年的。对于这个问题，在我看来，若是特别关注长期保障，看到保证续保条款写到合同里才放心的人，不妨趁着目前年龄和身体状况符合投保条件，尽早选一款保证续保20年的医疗险投保；若健康状况已不符合多数医疗险的投保要求，那么现在已经拥有的保险，哪怕是仅保证续保6年，也要“且有且珍惜”。
需要注意的是，保证续保20年的医疗险，其产品名称后面往往标注了“费率可调”四个字，这是因为保险公司在这个较长的期限内，可能会面临实际赔付情况变化、医疗费用通胀以及国家医保政策发生重大变化等情况，因此银保监会允许其对保险费率进行调整，但要在产品名称中加入“××医疗保险（费率可调）”字样以提示消费者。也就是说，我们买了可以保长期的医疗险，虽然不用担心在此期间因为身体状况的变化而失去医疗保障，但是需要接受保险公司可以调整保费的这个现实。鱼与熊掌常不可兼得，既然获得了长期保障，那么付出一点保费波动的代价也是值得的。
我认为，对于长期医疗险费率调整的问题，消费者无须过于担心。保险公司并不能随意调整长期医疗险的费率。《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》中对保险公司调整长期医疗险费率的问题做了诸多规范，如要求保险公司不得针对单个被保险人的身体状况实行差别化费率调整；不得超过合同条款约定的费率调整上限；同时要求首次费率调整时间不早于产品上市销售之日起满3年，且每次费率调整的时间间隔不得短于1年。
（三）普通医疗险、中端医疗险和高端医疗险
普通医疗险、中端医疗险和高端医疗险的划分，主要是根据医疗险的保费、保障范围、附加服务等来做的。目前并没有具体、详细的标准来界定哪种是普通医疗险，哪种是中端医疗险或高端医疗险。
1.普通医疗险
一般来说，保费相对平价，绝大多数客户有购买意愿及能力的医疗险，可以统称为“普通医疗险”。例如，前文介绍的主要解决因小病小伤而产生的门诊费用、住院费用的医疗险。这类医疗险的优点是保费便宜，理赔频率较高，有零免赔额或者较低的免赔额，主要解决生活中小额医疗费用的报销问题；缺点是保额较低，常见的有5000元、1万元、2万元等，且多数只能报销医保范围内的费用，就诊医院通常限定为国内二级或二级以上公立医院普通部。
2.中端医疗险
这里的中端医疗险主要是指百万医疗险。近几年，百万医疗险颇受欢迎。因为它的保费也不贵，几百元即可获得年度一两百万元甚至更多的医疗费用保障额度，而且不限医保用药，还可以提供一些基础性的附加服务，比如就医绿色通道、健康咨询等。诊疗机构通常限定为国内二级或二级以上公立医院普通部以及合同认可的其他医疗机构，但基于特需医疗、国际医疗等高端医疗产生的费用，一般不在此类百万医疗险的保障范围内。
正是因为这类百万医疗险能够实现“小保费、大保额”的目的，性价比极高，所以其免赔额相对较高，多数产品约定免赔额为1万元。这就决定了百万医疗险主要是用来解决大额医疗支出的问题。
归根结底，我们购买保险的目的在于转移自己不能承受的较大风险。小病小伤的医疗费用尚在普通家庭的承受范围内，多数家庭害怕的是因病或者因伤发生大额医疗费用支出，导致家庭的经济状况一落千丈。因此，我建议人手一份百万医疗险。
3.高端医疗险
高端医疗险的优点在于：低免赔，高保额，保障范围广，不受医保用药限制；就诊医院不限于国内二级或二级以上公立医院普通部，在特需部、国际部、私立医院，甚至部分指定的海外医院产生的治疗费用也在保障范围内。同时，多数高端医疗险还提供诸如医疗费用垫付/直付、境外就医服务安排、全球紧急救援等增值服务，客户的体验较好。正因如此，这类高端医疗险的保费会比较贵，年交保费上万元是很正常的，它针对的人群主要是高净值人士。
除了以上三组常见的医疗险分类外，还有针对特定人群或特定病种的医疗险。比如，专门面向中老年群体的“中老年医疗险”、针对牙齿保健和治疗的“齿科医疗险”以及针对恶性肿瘤的“癌症医疗险”等。
四、购买医疗险时的注意事项
至于应该购买哪一种医疗险，我个人的意见是：对于大多数客户来说，百万医疗险是必备的，它能用小保费解决大额医疗费用支出的问题。鉴于多数百万医疗险规定了1万元的免赔额，对于未能达到百万医疗险报销起点的小额医疗费用支出，可以通过年度保额一两万元的普通医疗险来弥补。高端医疗险能够提供更全面的保障和更周到的服务，其年交保费相对较高，适合高净值人群。
大家在购买医疗险时应关注以下三个问题。
（一）重视投保时的健康告知
有过投保经历的消费者都知道，投保人在买保险时要就保险公司的询问进行告知，其询问的事项包括既往病史、住院经历、近期身体有无异常以及有无抽烟喝酒习惯等。保险公司会根据投保人告知的内容做出保或不保，正常承保或加费承保、除外责任承保的结论。
医疗险的告知项目相对较多，如果健康状况的确有异常，建议投保人如实告知。如果刻意隐瞒、不履行如实告知义务，将来申请理赔时，保险公司在理赔调查中发现投保人隐瞒了某项较重的疾病或住院史，保险公司可以解除合同进而不予理赔。
注意，这里的告知是指保险公司问什么投保人就回答什么，保险公司没有问的，投保人无须告知。比如，投保单[6]中询问了“被保险人目前或过往是否患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、二级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……”，如果被保险人确实有高血压，但被医生诊断为一级高血压，那么这个情况就不需要告知。
（二）关注续保条款
购买医疗险这种保障型保险，图的就是保障及保障的稳定性。如果今年生病住院理赔了，第二年因为身体状况变差或者因为有住院史，保险公司就不再给续保了，或者这款产品中途停售，消费者想买但买不了了，这是非常让人糟心的事情。因此，我个人建议最好购买含保证续保条款的长期医疗险。
某些短期百万医疗险，虽然保险期间是一年且没有保证续保条款，但若其在条款中说明“不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率或拒绝被保险人续保”的，那就意味着它的续保条件还可以；若它同时是销量较大的“网红”百万医疗险，其统一停售导致不能续保的概率相对较小，大家基于其保费、保障内容等方面的考虑，选择投保或继续保留也是可以的。
（三）选择合同约定的医院就诊
买了医疗险后，并不是到任何医院就诊都可以理赔的。医疗险对就诊的医院是有要求的，若去了合同约定以外的医院就医，相应的医疗费用将无法获得赔付。大家可以查看保险合同或者投保时的投保须知，上面会提示就诊医院的范围。
多数的医疗险，如普通的小额医疗险或者部分百万医疗险，其限定就诊医院必须是二级或二级以上公立医院普通部，也有一些不限于公立医院，只要是医保定点医院普通部即可；高端医疗险对医院的要求会更宽泛，往往不限于公立医院。
下图为市场上两款医疗险的合同条款中关于医院的说明。
市场上两款医疗险的合同条款中关于医院的说明
为了避免理赔纠纷，我建议大家就医时选择符合合同条款约定的医院。若实在不能确定就诊的医院能否报销，可以联系保险公司予以确认，也可以通过“国家卫生健康委员会”官网上“全国医疗机构查询”通道或卫健委公众号“健康中国”查询医院等级（注意，此查询结果仅显示医院等级，不显示是公立还是私立）。
对于就医必须到保险合同约定的医院这一问题，我们要理性看待，不能主观地认为保险公司限定医院就是不想理赔。众所周知，与公立医院相比，不少私立医院在服务上相对更贴心周到，但私立医院的质量参差不齐，有经营规范、医疗质量非常好的，也有存在过度检查、过度治疗以及乱收费、高收费现象的，甚至还有一些私立医院曾参与骗保行为。保险合同中约定的医院多是比较正规的医疗机构，无论是内部管理还是医疗水平都更有保证，这对患者来说也是一种保障。
大家可能会想，在脑梗死或意外受伤等突发情况下，时间就是生命，这时候肯定是哪个医院近就去哪个医院，如果正好那家医院不在保险合同约定的范围内，保险公司因此拒赔，岂不是不通情理？
关于这种情形，法律规定了“紧急情况除外”这一规则。
也就是说，因紧急情况必须就医的，即便所就诊的医疗机构不在保险合同约定的范围内，保险公司也应当承担相应的赔付责任。当然，若经紧急治疗，病情或伤情稳定后能够进行转院治疗的，建议转至符合合同条款约定的医院进行后续治疗。
本节复盘
注释：
[1]城乡居民基本医疗保险：由原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合统一而成。国家医疗保障局、财政部在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）中要求城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，于2019年年底前实现前述两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。
[2]国家医疗保障局.2021年医疗保障事业发展统计快报［R/OL］.（2022-03-04）［2022-03-30］.http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/3/4/art_7_7927.html.
[3]国家医疗保障局。医保政策问答（二）|一图读懂医保待遇及报销［EB/OL］.（2020-03-04）［2022-03-30］.https://mp.weixin.qq.com/s/UKZihvRZi6O3T7kSGswLzg.
[4]对于诊疗项目及医疗服务设施，原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各省（区、市）根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。
[5]摘自《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）第四条。
[6]投保单是指投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约。