6　引起颈肩痛的其他疾病

引起颈肩痛的原因很多，也很复杂。除了颈椎疾病可以直接引起颈肩痛外，颈肩部各种软组织劳损、炎症性疾病、神经源性疾病及内脏疾病等，均可引起各种表现的颈肩痛。如果不能及时明确病因，容易延误治疗时间，且无法彻底治愈。

左肩疼痛警惕冠心病

某些内脏器官病变时，会在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛的现象，称为牵涉痛。例如，心肌缺血或心肌梗死时，患者常感觉心前区、左肩或左颈部发生疼痛，由此可见，心脏的疾病会通过牵涉痛引起颈肩部的疼痛不适。

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而发生的心脏病。冠心病的主要症状是发作性心绞痛，其特点是心前区阵发性、压榨性疼痛。冠心病患者发生发作性心绞痛时，疼痛主要部位在左胸部心前区，但部分患者可放射至咽部、左侧颈部、左肩、左上肢内侧，也可放射至上腹部；少数心绞痛患者缺乏典型的心前区疼痛，而是以颈肩痛为主要症状就诊。

那么该如何鉴别呢？心脏疾病引起的颈肩痛多是左肩周疼痛，与颈椎、肩关节本身疾病不同，此时的颈肩痛多与活动有关，在活动时出现，呈阵发性，有规律，休息或含服硝酸甘油后可缓解。特别是合并高血压、糖尿病或者冠心病的老年患者，出现突然发作的颈肩痛，持续3～5分钟缓解，但症状易反复出现，尤其是在劳累、精神紧张、寒冷等情况下，应考虑是否为冠心病引起，此时须及时行心电图检查加以鉴别。

呼吸系统疾病

呼吸系统的感染或肿瘤均可因牵涉痛或直接刺激而产生颈肩、胸背部疼痛，也可沿臂丛神经产生上肢的放射痛，有类似颈椎病的症状。

自发性气胸多以胸痛和呼吸困难起病，疼痛可放射至颈肩部，少数青壮年呼吸困难表现不突出，可能以颈肩部疼痛为主要症状。肺部感染性疾病如肺炎、肺结核等侵犯胸膜时，也容易表现为胸痛和颈肩痛。

右肩部疼痛警惕胆囊疾病

部分患者以右肩臂疼痛为主要症状，考虑颈椎病或肩周炎，但进行颈肩部理疗后症状无缓解，甚至病情加重，此时应考虑是否患有胆囊疾病。与冠心病引起的左颈肩部疼痛类似，由于牵涉痛的存在，胆囊疾病常引发右肩部的牵涉性疼痛。

急性胆囊炎大多表现为右上腹绞痛、肌紧张、发热；少数患者疼痛可放射至右肩部和右背部，容易与颈肩痛混淆。因此，当右肩痛难以缓解时，特别是对于既往有胆囊结石伴慢性胆囊炎的患者，若同时合并恶心、呕吐等消化系统症状，须积极排查胆囊疾病。可先行腹部彩超检查，若确诊为胆囊炎，经抗感染、解痉止痛治疗后右肩痛可缓解。

类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种可引起手、足小关节疼痛的自身免疫性疾病，若不及时治疗，很可能造成手、足关节畸形及其他系统的损害。

颈椎是类风湿关节炎除手、足小关节外最容易侵犯的位置，初期主要表现为关节囊与韧带结构破坏及颈椎关节不稳，后期可能导致脊髓、神经受压，引起一系列并发症。有研究显示，类风湿关节炎患者5年内出现颈椎不稳的发生率为43.6%，其中寰枢关节半脱位的发生率最高，其次是寰枢关节垂直脱位及下颈椎半脱位。

当类风湿关节炎患者出现枕部与颈部疼痛，颈椎活动时加重，颈部僵硬感，甚至持物不稳、下肢踩棉花感、下肢沉重感等脊髓受压的表现时，应考虑病变累及颈椎，须完善颈椎MRI检查，以全面评估病情；在积极抗风湿治疗的基础上，可针对颈部疼痛对症治疗。但目前认为，药物治疗并不能完全控制颈椎类风湿关节炎的病情进展。对于存在脊髓压迫症状的患者，尽早进行手术治疗可明显延缓病情进展，改善症状，提高患者的生活质量。

肿瘤

肿瘤同样在中老年人群中高发，部分肿瘤可能表现为颈肩痛、胸背痛及腰腿痛。故在颈肩痛患者中，须时时警惕有无肿瘤导致疼痛的可能，特别需要注意短时间内体重大幅度下降的颈肩痛患者，很可能患有恶性肿瘤。

肺癌

肺癌原发于支气管或肺部，是常见的恶性肿瘤。肺癌起病比较隐匿，发展缓慢，临床表现多样。部分患者早期表现为非肺部的症状和体征，尤其是肺尖部的肿瘤或右肺尖部转移癌（Pancoast综合征），可首先表现为颈肩痛的症状（主要与肿瘤压迫臂丛神经有关）。另外，有些肺癌患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状不明显，主要表现为胸背痛或肩部和上臂痛，疼痛往往比较剧烈，患者常诉固定部位逐渐加重的疼痛，严重者影响睡眠。若此时被当作一般性颈椎病或肩周炎，不深入检查，就可能延误早期治疗时间，疾病发展到晚期将给治疗带来极大的困难。故颈肩痛与胸背痛的患者，若一时不能明确诊断，可先行胸部CT检查，排查肺部病变。

脊柱肿瘤及转移瘤

脊柱肿瘤按肿瘤来源可分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤主要包括骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨肉瘤等；转移性肿瘤即原发病灶在其他部位，但癌细胞已转移至脊柱椎体。脊柱是全身多种恶性肿瘤转移的好发部位，最易转移至脊柱的恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。

脊柱肿瘤多见于中老年人，最常见的症状是疼痛，经常早于其他神经症状数周或数月。疼痛因肿瘤部位不同可有颈肩痛、背痛和腰腿痛，并放射至上肢、前胸和下肢。脊柱肿瘤另一个常见的症状是神经功能障碍，包括肌无力、瘫痪、感觉异常、大小便障碍等。因此，当颈肩部出现莫名的强烈痛感时，特别是合并有神经功能障碍时，一定要进一步做脊柱X线检查、CT检查或MRI检查以明确病因。

枕神经痛

枕神经痛是指枕区和上颈部的疼痛，是枕大神经、枕小神经和耳大神经等神经疼痛的总称。枕神经痛可发生于任何年龄，但以30～50岁多见。

临床表现

枕神经痛最突出的症状是疼痛，起始于一侧后枕部及上颈部，向头顶、后颈、耳前后放射，属于发作性，每天发作数次至数十次，每次历时数秒，间歇期正常；或为持续性疼痛，阵发性加重。疼痛可因头颈部运动、打喷嚏、咳嗽等加重或诱发。青壮年发病前大多有受凉、劳累、潮湿、睡眠姿势不良等诱因，最常见的诱因是上呼吸道感染。该病可反复发作，严重影响生活和工作。

治疗方法

枕神经痛发作时可于疼痛区域局部热敷，避免头颈部剧烈运动，减少枕部刺激，如枕头平软且高度适中，帽子不要过紧，避免使用刺激性的洗发用品，避免寒冷潮湿及疲劳；可口服镇痛药及神经营养药缓解疼痛，缩短病程，必要时给予糖皮质激素治疗，有利于减轻神经水肿及止痛；另可酌情选用封闭疗法、针灸、理疗等。如果患有枕神经痛，应及时就医，积极治疗。

带状疱疹

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，以成簇小水疱沿神经走向单侧分布，伴明显神经痛为特征的疾病，多见于成人。带状疱疹常发病突然，主要侵犯腰、胸部、颈部、大腿内侧，一般单侧发病。该疾病的神经痛可在皮疹前发生或伴随皮疹出现。在发病初期尚未出现皮疹时，如果神经痛出现在颈肩部，容易与颈肩痛混淆。区别是带状疱疹所致的神经痛多为烧灼、针刺、电击、紧束感等，且多有痛觉过敏和痛觉异常，如风吹、轻触、深呼吸即可产生剧烈疼痛，常影响饮食和睡眠。

若先有疼痛，后在疼痛部位出现群集的小水疱，应考虑带状疱疹。治疗方法：①局部的疱疹以干燥、消炎为主，同时口服抗病毒药物；②若疼痛明显，可选用止痛药物；③局部理疗如紫外线、红外线等对缓解疼痛亦有一定的疗效。

胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是由于某种原因导致臂丛神经和锁骨下血管在胸廓出口处受压引起的复杂的临床症候群。临床表现为患侧上肢出现不同程度的感觉、运动或循环障碍等。常见的病因有颈肋或前斜角肌肥厚等。本病常见于中青年，女性居多，单侧发病较双侧发病多见。起病多为自发性，也可继发于外伤或过度劳累。

临床表现

胸廓出口综合征分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。①神经受压多表现为颈、肩、臂、手的麻木和刺痛。由于解剖原因，尺神经支配区容易受累，表现为前臂及手的尺侧（即沿着小指向上的一侧）麻木，严重者可出现上肢无力、持物掉落。②血管受压有两种表现。动脉受压时，可出现肢体发凉、怕冷、无力，患肢上举时加重；静脉受压时，可出现患肢水肿、手部发绀。

与颈椎病的鉴别

颈椎病可导致颈肩痛、上肢痛麻及功能障碍，与胸廓出口综合征临床表现相似，但二者的病因及治疗完全不同，需要鉴别。胸廓出口综合征由颈肋或斜角肌肥厚引起，患侧锁骨上区可触及骨性硬度包块或肥厚的斜角肌，且压之有放射痛；颈椎病的压痛点主要在颈部与双肩部。由于尺神经受累，故尺神经传导速度测定可发现尺神经传导速度下降。多普勒超声检查和光电流量计检测可发现血管受压情况。颈椎病一般无尺神经传导异常及血管受压，以此可鉴别。需要注意的是，有些颈肩痛患者按照颈椎病治疗多年，相关检查也提示存在颈椎间盘突出，但无明显的治疗效果，甚至症状逐渐加重。因此，对于治疗效果不好的颈椎病，或是影像学提示病变轻微却有严重症状的颈椎病，应考虑是否为胸廓出口综合征。

治疗方法

症状轻者可行保守治疗，包括改善姿势、肩带肌锻炼、理疗等。对于神经、血管障碍明显或疼痛较重的患者，经过保守治疗症状无改善甚至加重时，可行手术疗法。