二、卒中的医疗服务质量改进

虽然目前有很多循证医学指南指导临床诊疗，但仍有大量卒中患者没有接受指南推荐的标准治疗，且卒中医疗质量存在较大的地域差异［252］。提高卒中医疗服务质量有利于改善患者预后，减少病死率和致残率。研究表明，就诊于高度组织化的卒中医疗服务医院的卒中患者更可能得到高质量的医疗服务，30d病死率也更低［253］。

（一）卒中登记研究

“跟着指南走——卒中”（GWTG-Stroke）是AHA/ASA开展的一个国家卒中登记项目，该项目以期提高医务人员对指南的依从性，提高卒中医疗质量，减少不同地域和医院卒中医疗质量的差异，最终达到改善临床结局的目的。GWTG-Stroke于2003年在8个州开始实施，经过1年的试点推广至全美国，目前已有1 656家医院参与，200万病例登记。数据收集、决策支持和数据反馈均在基于因特网的PMT上进行。GWTG-Stroke使用以下2种方法确保登记数据的准确性和有效性：①数据登记工具有预设的数据逻辑，当输入的数据格式错误、不合逻辑或超出预设的数值范围时，会提醒用户检查；②只有当必填项目填写后，数据才能被保存。后期研究表明，其收集的数据质量和可信度均较高［254］。医院团队合作研讨会是GWTG-Stroke的一项重要组成成分，其由具有临床科学和质量改进经验的ASA工作人员或志愿者主持，每个季度进行一次。研讨会内容包括：①临床试验证据和卒中急性期治疗及二级预防的ASA指南学习；②医院成功质量改进的案例。同时，研讨会的重要部分——突破会议（facilitated breakout session），允许来自6～8个医院的多学科协作团队讨论项目实施时的障碍和可能的解决办法、分享各医院的想法和措施，以及改进后的结果。典型的医院多学科协作团队成员包括卒中中心护士、质量改进护士和内科医生领导。每个团队制订一个执行方案并向其他团队展示。在每个研讨会间隔期间，医院间可通过电话会议或电子邮件保持联系［255］。GWTG-Stroke设立了7个绩效指标（静脉溶栓、早期抗栓、深静脉血栓预防、出院抗栓、房颤患者抗凝、降血脂治疗和戒烟宣教）和1个安全性指标（静脉溶栓后36h发生症状性颅内出血）来评价卒中医疗质量。2003—2007年，参与GWTG-Stroke的医院不论规模、地理位置和是否有医学教学，7项绩效指标及综合指标包括静脉溶栓（42.09%vs.72.84%），早期抗栓治疗（91.46% vs.97.04%），深静脉血栓预防（73.79% vs.89.54%），出院时抗栓治疗（95.68% vs. 98.88%），抗凝治疗（95.03% vs.98.39%），降血脂治疗（73.63% vs.88.29%），戒烟（65.21%vs.93.61%）和综合指标（83.52% vs 93.97%），均获得了显著的提高（P均＜0.000 1）［256］。进一步研究表明参与医院的质量改进确实是因为更多的卒中患者得到了应有的治疗，而不是因为目标人群的改变、数据缺失等人为因素［257］。

在GWTG-Stroke数据库中，院内起病的患者与院外起病的患者相比病情更严重、病死率和致残率更高，尽管院内起病患者的康复评估率更高，但在其他医疗质量指标上都低于院外起病者，因此总体上得到应有医疗照顾的患者少于院外起病者［258］。Kassardjian等探究了教育和卒中代码（code stroke）对改进院内卒中流程的作用［259］。教育医务工作者识别院内卒中，具体内容包括：卒中的症状和体征、时间的紧迫性（溶栓时间窗）、启动卒中（急救）代码的过程。通过教育，相关医务工作者可描述出不同的卒中类型、识别急性卒中的常见症状和体征、明白为什么急性卒中是一种急症、明确急性卒中的治疗方法、明确不同医疗小组在启动卒中代码上的作用。通过在病房张贴卒中宣教单和分发口袋卡片等方式强化记忆。最终研究发现，制订院内起病的卒中流程以及卒中宣教有利于缩短发病到评估时间和发病到影像时间，并改善患者预后。

王拥军等［5］分别于2007—2008年与2012—2013年进行了两次中国国家卒中登记研究，研究发现我国缺血性卒中医疗质量在一定程度上有所改进，综合指标执行率从60%提升到76%，反映了干预措施执行情况对卒中医疗质量具有重要的影响。

台湾卒中登记（TSR）是为评估医疗质量和发现改进空间而建立的第一个覆盖整个中国台湾地区的卒中登记。TSR由一系列专家组讨论后设计，经过3个月的试点后，于2006年8月正式在39家医院启动。Hsieh等［260］发现GWTG-Stroke的绩效指标（除了深静脉血栓预防性抗凝和戒烟宣教）也可用于TSR的质量改进。Hsieh等［261］进一步使用GWTG-Stroke卒中质量指标证实了品质突破系列（BTS）-卒中活动的有效性。BTS是一种跨团队、跨组织的学习模式，由来自不同组织的多个专业团队，针对特定相同的主题进行品质提升。其关键部分包括主题选定、参与机构招募、学习会议、行动阶段、模型改进、总结会议和发表、测量和评估。BTS-卒中活动包括3次学习会议和一次总结会议。每个参与医院派3～7名人员组成多学科协作团队参与学习会议，交流关于质量改进的经验和临床实践中遇到的障碍，通过分享和学习，找出突破现状的作为。

（二）持续质量改进

王拥军等［262］设计了一个多中心、双臂、开放标签、群组随机试验来提高AIS医疗质量，即金桥急性缺血性卒中（golden bridge-acute ischemic stroke）工程（简称金桥工程）。金桥工程预设的关键绩效指标包括4个急性期指标（静脉溶栓、抗栓治疗、深静脉血栓预防、吞咽障碍筛查）和5个出院指标（抗栓药物、房颤患者抗凝、他汀治疗、降压药物、降糖药物）。多重的医疗质量干预措施包括建立循证临床路径、书面医疗护理流程、全职质量协调员、监督和反馈体系。

急诊和住院部都设立卒中循证临床路径。其内容为指南推荐的卒中管理和治疗计划。书面流程包括：静脉溶栓流程、深静脉血栓预防流程、吞咽障碍管理流程和循证药物治疗流程。当实施质量改进措施出现问题时，全职质量协调员负责与临床工作者沟通，以保证质量改进措施的正常运行。此外，质量协调员还负责对临床工作者的培训。登记的数据从输入系统开始就受到监督，并可实时反馈。研究员或质量协调员有权限浏览登记的数据资料，比较同一医院质量指标的改进，及与其他医院进行比较。每连续纳入30例患者，即对该医院的关键绩效指标进行评价和总结。改进委员会和该医院高质量医疗照顾行动（quality care initiative，QCI）小组成员进行电话会议来回顾当前对关键绩效指标的依从性，讨论低实施率的可能原因，并建立新的质量改进目标和措施。这种监督、反馈、改进循环可能有利于卒中医疗质量的提高。金桥工程的数据登记除通过预设输入逻辑和数据范围来保证数据质量外，还会有专人随机抽取20%的数据进行检查核对。此外，每个月还会举行一次数据质量会议来回顾登记的数据。

2018年7月，王拥军等［263］发表了一项随机对照研究结果。该研究将40家医院分为干预组和对照组，纳入患者为发病在7d之内的AIS。其中，20家干预组医院接受多重的医疗质量干预措施，20家对照组医院常规治疗。此次对照研究共纳入了4 800例发病7d内AIS患者，最终3 980例患者完成了1年的随访。研究显示，与对照组医院相比，采用医疗质量改进的多重干预模式干预组医院可在一定程度上提高基于循证医学证据的缺血性卒中医疗质量的综合指标（88.2% vs.84.8%，P=0.02）。其中，深静脉血栓预防执行率（27.6% vs. 11.1%）、出院时降糖治疗率（89.7% vs. 84.0%）均显著提高。干预组医院患者1年新的血管性事件发生率较对照组下降22.9%；患者1年致残率相对下降11.7%。

标准化医疗是提高医疗质量和有效性的重要方法之一，可通过设定临床路径和标准操作流程（standard operating procedures，SOPs）达到。虽然早期的Meta分析未发现卒中临床路径对医疗质量的改进，但最近一项研究表明卒中临床路径可显著降低患者病死率［264-265］。设立卒中标准操作流程，并严格执行该流程是一种实际的、廉价的提高医疗质量的方法［266］。具体可通过强化培训、复习培训、口袋卡片、病房宣教海报张贴等方法让相关医护人员熟记相关流程，从而提高流程的依从性和实施率。除标准化医疗外，审核和认证在质控中起到了重要的作用。审核是质量改进的驱动力，有利于发现质量改进的空间［267］。赵颖等［268］采用单中心前后对照分析了关键绩效指标监控对改进医疗质量的作用。研究发现，实施关键绩效指标后溶栓率、深静脉血栓预防、吞咽困难筛查、卒中教育、出院时降血脂治疗、戒烟宣教等方面都取得了显著的提高。

（三）卒中中心认证

认证为医院绩效设立基本门槛，提供公正、客观、一贯的评价和再评价。建立卒中中心服务标准认证制度，可有效增加静脉溶栓率并改善AIS患者预后［269-270］。目前普遍推荐采用第三方独立实施的卒中中心认证体系［31，271］。

美国医疗卫生机构认证联合委员会（the Joint Commission，TJC）自2004年开始提供PSC认证，2005年起开始提供CSC认证。

而近日发表的在美国开展的一项为期4年队列研究纳入了1 165 960例老年急性卒中患者，结果表明实行卒中中心认证可以减少卒中病死率［270］。一项分析了2001—2010年在医疗保险提供者分析和审查（MEDPAR）数据库中参与登记的3 275家医院的静脉溶栓比例，发现经过TJC认证的PSC的溶栓率显著高于未经过TJC认证的PSC［272］。

TJC与AHA/ASA共同推荐实行的卒中中心认证程序包括：卒中中心组成结构与标准设施、分析评价及自我改进。

1.建立卒中中心认证体系

首先需根据BAC推荐建立PSC及CSC的推荐标准，具体可参考《中国卒中中心建设指南》［31］。

2.实施认证过程［273］

认证程序要求：①认证机构需在行政上和经济上均独立于被认证的医疗机构；②能独立地检验PSC的组成结构、工作方案、医疗服务水平及患者的临床结局；③能向患者与社会公众保证PSC在现有基础上能达到预期的医疗服务质量；④对现有的设备及设施有合理的认知。

认证流程包括：①认证机构对医疗机构的基础设施、人员、工作方案及相应配套工作进行多方位评估；②至少每两年需要对被认证的医疗机构进行一次考察与访问；③需要制定明确可量化的医疗服务评价体系；④医疗机构申报后需开启院内建设改进，实现自我改进。