三、卒中门诊的组织化管理

（一）卒中门诊的重要性

我国卒中发病率高、复发率高，建立卒中预防门诊、规范卒中二级预防、强调出院后治疗，有助于缩小指南与实践之间的差异，并帮助医院建立大样本量患者的数据库，提升医生的卒中诊疗水平，同时提高患者对治疗的依从性，提升患者对医生的信任度［153，154］。

（二）卒中门诊的管理

卒中门诊建立的核心目的是为卒中患者设立专病门诊，规范化卒中患者的治疗，提高患者治疗依从性，减少卒中复发、降低疾病负担［154］。其综合防治应包括卒中危险因素的筛查、评估，对已出现卒中症状者，进行规范化的诊断和治疗，以及对卒中患者进行二级预防，降低卒中复发率、致残率和病死率［153-154］。

1.卒中门诊多学科协作团队的组成

丹麦的一项随机对照研究，将145例卒中后患者随机分为三组，分别给予内科医生随访，康复治疗师随访，或不进行随访。6个月后对各组患者的运动能力、残疾程度和社会活动能力进行评估，发现前两组患者的功能恢复有优于不进行随访组的趋势［155］。

2项非随机对照研究及2项随机对照研究结果表明，出院后由专业护士进行针对性、个性化的电话随访、评估、指导或开展以社区为基础的小型知识讲座，可显著提高药物治疗的依从性［156-158］。然而，有3项随机对照研究未显示出由护士主导的院外个性化管理项目或健康教育咨询项目可改善患者药物治疗的依从性［159-161］。

除了医生、康复治疗师、专业护士外，卒中联络员在卒中患者及家属的社会心理方面担任重要角色。卒中联络员（stroke liaison worker）为卒中患者及家属提供情感、心理支持服务，协助卒中患者及家属广泛参与日常活动及社会活动，进而改善其生活质量。卒中联络员可以是健康服务工作者，也可以是志愿者。2010年一项纳入16个随机对照研究，共计4 759例患者的Meta分析结果显示，卒中联络员的参与虽不能改善所有卒中患者的预后，但可降低卒中轻中度残疾患者（BI 15～19分）的病死率及残疾程度，且患者及家属对卒中联络员的一些服务行为表示高度满意［162］。

2.卒中门诊团队的管理范围

（1）卒中的病因评估和二级预防：

加拿大学者通过随访于卒中预防门诊中就诊的卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）后患者发现，70.3%的患者血压达到二级预防标准，45.5%的患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，99.8%的患者在使用抗血小板药，21.8%的患者达到最佳治疗状态；在随访过程（平均随访时间15.8个月）中，只有12.7%的患者出现过非致死性的血管性事件［163］。国内一项前瞻性研究纳入了833例于卒中专病门诊进行随访的患者，结果发现此类患者联合使用降压药的比例明显增高（21.7% vs. 28.8%，P=0.013），且患者清淡饮食（48.5% vs. 74.7%，P＜0.01），保持每日活动（17.3% vs. 58.8%，P＜0.01），每周测血压（24.7% vs. 46.7%，P＜0.01）、戒烟率（76.5% vs. 94.4%，P＜0.01）和戒酒率（77.1% vs. 88.8%，P＜0.01）亦显著增加。该研究结果还显示，卒中专病门诊可以提高卒中患者高血压的治疗率和血压达标率，促进生活方式的改变［154］。另一项国内研究发现，卒中专病门诊随访可提高患者的抗血栓药（79.3% vs. 93.1%，P＜0.01）和他汀类药使用率（19.5% vs. 59.2%，P＜0.01），并可以提高患者出院带药和随访期的用药的依从性［154］。邵蓓丽等［153］通过回顾性研究发现，相较于普通门诊，卒中专病门诊血脂异常的患者他汀类药物的应用率更高（51.8%vs. 7.6%），提示卒中专病门诊有利于提高他汀类药物二级预防的规范性和患者教育的有效性。

对于由心房颤动（简称房颤）引起的心源性栓塞的卒中后患者，口服抗凝药物是二级预防的关键。Carter等［164］通过前瞻性队列研究，建立专病门诊，开展基于电话的患者教育、心脏电生理专家评估并制订相应用药方案以及对家庭医生进行用药指导。该研究发现，在非风湿性房颤患者卒中风险评分（CHADS2）≥2的患者中，专病门诊口服抗凝药物的使用率明显高于普通门诊组（88.4% vs. 58.5%，P＜0.01）。此外，专病门诊可以明显降低随访12个月时包括死亡、心血管住院事件及与房颤相关的急诊事件的发生率（OR=0.71，95% CI：0.59～1.00，P=0.049）。因此，该研究推荐，通过建立多学科专家组成的专病门诊，可以更好地管理口服抗凝药物的使用。与此同时，专病门诊应与家庭医生保持密切联系，以提高患者的依从性［165］。

此外，针对小卒中和TIA患者，卒中专病门诊也有助于促进二级预防药物的使用，并改善预后。来自法国的一项研究表明，建立TIA门诊，通过神经血管相关专家和影像学（MRI/CT）的诊断可以有效地识别TIA患者，并可以有效指导和管理TIA患者的二级预防用药，降低患者在发病后90d的TIA早期卒中风险预测评分（ABCD2）［166］。该研究推荐建立TIA门诊，并在门诊中对TIA患者进行全面的危险因素评估和用药管理，可以有效地降低TIA患者发生卒中的风险，并达到节约医疗资源的效果。Gubitz等［167］的一项回顾性研究纳入了686例于急诊就诊并诊断为TIA的患者。研究发现，TIA患者出院后在神经血管专病门诊进行随访，可以明显提高患者抗血小板药的使用率，并降低患者心脑血管疾病的发病率以及卒中相关的病死率。

（2）药物治疗的依从性：

药物治疗依从性为患者按照规定的药物剂量和疗程服用药物的程度，以患者遵医嘱服药的天数来衡量，遵医嘱服药天数≥总随访天数的80%为服药依从。常通过患者自我报告（自填问卷法、访谈法、服药日记法）或测量药物疗效指标间接获取患者的用药依从性［168］。

1）药物治疗依从性的影响因素：

良好的药物治疗依从性是落实卒中二级预防的重要组成部分，然而国内外均有研究表明卒中患者对药物治疗的依从性较差。2011年美国的一项描述性前瞻性研究分析了2 880例缺血性卒中或TIA患者，发现在出院后一年，近1/3患者停用一种或多种二级预防药物，药物种类少、收入充足、家庭医生的参与、理解用药原因及副作用为一年后药物治疗依从的独立影响因素［169］。国内2008年的一项纳入北京市708例缺血性卒中或TIA患者的横断面研究表明，在患者出院后第三个月，抗血小板药、他汀类药物、ACEI/ARB类降压药物的治疗依从性分别为73.1%、47.4%、40.6%；并指出高龄、文化程度低的患者药物治疗依从性较差［170］。我国另一项纳入广东省362例缺血性卒中或TIA患者的前瞻性描述性研究也指出了缺血性卒中患者出院后一年内二级预防药物服药依从性普遍偏低，主要原因为不了解服药疗程、症状改善自行停药和检查指标正常自行停药；文化程度、报销方式、卒中亚型是抗血栓药物服药依从性的影响因素［171］。

2）药物治疗依从性的干预措施：

2005年美国的一项纳入230例缺血性卒中或TIA患者的队列研究及其两项随访研究显示，以住院期间给予药物指导以及生活方式、个人危险因素教育为主的多方案预防血栓事件复发（PROTECT）项目可提高出院时药物治疗依从性，且在出院后3个月及1年时均保持在较高水平。出院时、出院后3个月及1年时抗血小板药的依从性分别为100%、100%、98%；他汀类药物的依从性分别为98%、99%、99%；ACEI/ARB类降压药物的依从性分别为80%、91%、89%［172-174］。

一项描述性研究、两项随机对照研究提示住院期间由神经内科医师或护士通过口头叮嘱、知识讲座、科普资料发放进行二级预防相关知识教育，结合院外电话随访、指导用药、给予建议或卒中知识讲座，可显著提高药物治疗依从性［175-177］。然而，一项纳入203例缺血性卒中或TIA患者的随机对照研究显示，以药剂师为主导的院内激励性面谈及院外电话随访干预措施不能提高出院后1年内的药物治疗依从性［178］。

一项纳入193例缺血性卒中患者的描述性研究显示：出院后1年内向患者定时发送可解决卒中后各阶段问题的关于卒中康复、二级预防知识的邮件，并向患者指定的家庭医生发送与患者相关的信息包、教育包邮件，可提高药物治疗依从性［179］。

（3）卒中相关共病的识别：

一项来自加拿大的研究表明，通过在卒中门诊中采用PHQ-9和PHQ-2量表可以有效识别卒中后抑郁［180］。来自加拿大的卒中预防专病门诊的研究显示，采用仅包括画钟试验、延迟词语记忆和抽象提取的10min迷你MoCA评分，可以有效地识别卒中后认知障碍［168］。Prior等［181］研究表明，可以于卒中预防门诊中对TIA和残疾程度较轻（mRS≤2）的卒中患者进行心脏综合康复训练（comprehensive cardiac rehabilitation training，CCR），包括药物和护理管理、体育锻炼、饮食咨询、戒烟以及心理治疗，其中心理治疗可改善患者的抑郁。

（4）高危人群筛查和一级预防：

卒中的高危因素分为不可干预因素和可干预因素，其中可干预因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、心房颤动、血脂异常、无症状性颈动脉硬化和不当的生活方式等［182］。

Poli等［183］分别使用AFI、CHADS2（经典版、修订版、改进版）、NICE、ACC/AHA/ESC 2006和ACCP 2008对3 302例服用华法林的房颤患者进行卒中风险评估，结果发现各个量表对低危人群的筛查结果类似，但对中、高危患者的筛查结果有不同。因此，在卒中门诊，应采用上述多个量表对房颤患者进行卒中风险评估。张艳梅等［184］在门诊通过Framingham卒中风险评估量表（FSP），对4 122例高血压患者进行卒中风险评估，将其分为高危、中危、低危组，并从2 906例中、高危患者中随机抽取620例进行强化干预。干预方法包括：建立档案并行书面管理教育、指导患者管理血压及其他危险因素、跟踪反馈，发现强化干预可以有效降低中高危人群卒中的患病风险。张素红等［185］提出可以在门诊以分诊护士为中心，为就诊而筛查为高危人群的患者建立个人档案、定期电话随访、定期约诊、定期对患者和家属进行卒中宣教，其中包括服药指导、饮食指导、运动指导和健康指导，从而降低社会和患者家庭的精神压力和经济负担，提高患者的生活质量。

（5）康复和卒中后量表评估：

Stein等［165］纳入11例卒中发病后6个月的患者，于卒中专病门诊中，进行3～9次基于机器化可穿性肘部支撑装置的上肢功能锻炼，并继续于家中进行此项锻炼6个月，结果显示此项干预可以明显提高患者上肢的功能，具有安全性和有效性。该研究提示，可以在卒中专病门诊中对患者进行康复锻炼指导，有助于患者的患肢功能恢复。

Rhoda等［186］采用世界卫生组织残疾评定量表（WHODA 2.0），对卒中后6～12个月的患者226例患者进行了调查。该量表是由世界卫生组织制定，用于评价残疾程度，由36个问题组成，涵盖认知功能、移动能力、自理能力、人际关系、日常活动和社会参与度6个方面。结果显示，卒中后患者在发病后6～12个月仍然存在家务能力、移动能力和自理能力的缺损。

Ward等［187］采用卒中后量表（post stroke checklist）对卒中后患者进行评估，发现该量表可以有效识别卒中后认知、情绪和生活能力问题。卒中后量表是由全球卒中社区对抗小组（Global Stroke Community Adversary Panel，GSCAP）制定的卒中后长期标准化评估方法之一，包含32个问题，主要分为认知、情绪和卒中后生活三个方面。

3.卒中门诊的运行机制

在挂号处、候诊区、护士分诊台对卒中门诊进行分诊。卒中门诊应由接受过卒中规范化诊治培训且考核合格的主治医师及以上级别医师进行接诊。卒中门诊应安排在神经内科出诊区域，若条件允许，尽量安排在离门诊影像、检验等医技科室较近的地方，诊室门口应有醒目的卒中门诊提示牌。卒中门诊应在接诊和随访患者的同时，做好国家卒中质控网络数据库的随访登记和数据上传工作，患者登记表及随访表应由专人负责。同时通过在诊室外设置卒中宣传易拉宝、卒中就诊流程图、分发卒中防治宣传手册、室内墙面悬挂卒中救治流程图及防治知识宣教图等方式对就诊患者和家属进行卒中宣教。

可以通过医务处统一建立卒中门诊的多学科会诊机制，并由门诊办公室协调执行，参加人员应包括神经内科、神经外科、介入科、影像科、血管超声科、康复科等相关科室，必要时可召集心内科、内分泌科等。会诊内容包括卒中疑难病症诊治、并发症的处理；手术指征的评估、方案制订；康复方案的制订等。

4.卒中患者的健康教育

卒中教育是美国联合委员会（The Joint Commision）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、卒中联盟（Brain Attack Coalition，BAC）共同为经疾病专科医疗机构认证的卒中中心制定的8个绩效评估中的其中一个评估指标，其内容包括危险因素、卒中征兆的识别、急救医疗服务的启动、医师随访、出院用药指导［188］。一项纳入美国密歇根州20所注册卒中中心的9 609例急性卒中住院患者的研究显示：超过90%的患者接受医师随访和出院用药指导，约2/3的患者接受关于卒中危险因素、卒中征兆识别、急救医疗服务的启动的教育，仅60%患者完整接受包含上述五方面的卒中教育［189］。因此，应将卒中教育进一步落实。然而在卒中教育形式方面，目前仍没有统一的规范和具体的要求。

（1）个性化回访式教育：

澳大利亚一项多中心随机对照试验中的一个亚组分析显示，由护士通过家访向患者提供个性化教育、指导的形式，可提高患者2年后对卒中/TIA危险因素的认识，但认识程度仍然不足［190］。另一项亚组分析显示此种教育形式并没有提高卒中/TIA患者1年后对二级预防药物的认识［191］。2011年我国一项纳入208例卒中患者的非随机对照研究表明：在卒中患者管理中应用电话回访式健康教育能提高患者的遵医行为及治疗依从性，改善患者的生活质量［192］。一项针对卒中后抑郁的随机对照研究表明，通过电话随访进行个性化社会心理教育和通过家访进行个性化社会心理教育在改善患者抑郁方面无统计学差异，但两者同时作为个性化回访式教育，在抑郁临床缓解和汉密尔顿抑郁量表评分下降方面具有一定优势［193］。

（2）个性化多媒体教育：

一项纳入65例卒中/TIA患者的随机对照研究探索了个性化多媒体电脑程序（individualized multimedia computer program，IMCP）在卒中教育方面的应用。此多媒体程序通过识别患者的年龄、性别、卒中类型、高危因素等信息，为患者制订个性化教育及建议。结果显示此个性化多媒体教育并未明显提高患者3个月后对于卒中危险因素、药物使用知识的掌握程度［194］。

（3）手册宣传教育：

Hoffmann等［195］评估卒中患者及家属的阅读水平及分析卒中科普材料可读性的研究表明，患者及家属对于来自国家、州、卒中协会、医院保健部门的卒中知识手册所需的阅读水平均高于患者及家属的阅读能力。2012年一项横断面研究对改进的卒中知识手册进行了评估。该手册为A4版活页式，共90页，每页包含插图，内容包括卒中教育、康复信息及促进患者自我管理的行为，并符合平均阅读水平。使用该手册的患者普遍认为其提供的信息及社会支持很有帮助，且比参加康复活动更有帮助［196］。

（4）多学科综合支持教育：

多学科综合支持教育项目包括目标制订、讲座或授课、病情咨询、康复锻炼中的两种或两种以上，为多时段、多样化、面对面、小组形式给予支持教育。4项随机对照研究、1项描述性研究、1项交叉对照研究均表明由医生、护士和/或理疗师、康复治疗师、社区保健工作者构建的多学科综合支持教育项目可在患者躯体功能、焦虑抑郁、卒中复发、自我效能、生活质量、卒中相关知识掌握的某些方面具有改善作用［197-202］。然而，另一项纳入265例卒中患者的随机对照研究表明，与常规院外教育相比，由护士和理疗师进行的院外卒中支持教育未能提高卒中后1年患者的身体功能，也不能改善健康相关的活质量、抑郁、躯体症状、卒中复发［203］。

（5）专科延伸教育：

2013年一项纳入138例初发卒中患者和家属的随机对照研究表明，与常规院内教育相比，住院期间提供个性化信息指导手册及三次口述教育信息、出院后予以每月一次、持续三次电话随访的专科延伸教育，可使卒中患者在获取卒中信息方面具有更好的自我效能，但在焦虑抑郁、卒中知识了解程度、生活质量、家属负担方面无显著改善［204］。

5.卒中的志愿者工作

（1）知识宣讲工作：

澳大利亚的一项由志愿者主导的社区卒中教育项目显示了志愿者知识宣讲的重要性。经过培训的志愿者在社区人群中进行大约30min的卒中知识宣教，宣教后人群对卒中危险因素和卒中征兆知识的了解程度较宣教前明显提高，3个月后卒中知识仍保持在较高水平［205］。

（2）同辈支持工作：

同辈支持被认为是为慢性疾病患者提供的具有情感性、有效性、信息性、肯定性的社会支持。2014年加拿大一项针对卒中患者同辈支持项目的研究表明，以住院期间的访问及出院后的电话随访为主的同辈支持项目可为卒中患者提供鼓励和动力，减少孤独感，增强对卒中患者的服务及促进社区同辈志愿者的整合［188］。

（三）卒中门诊的医疗质量评价和改进

卒中门诊医疗质量的评价主要包括以下指标：标准化病因评估执行率、标准化复发风险评估执行率、非心源性缺血性卒中/TIA抗栓药物治疗规范使用率、合并非瓣膜性房颤的缺血性卒中/TIA患者抗栓药物治疗规范执行率、他汀类药物治疗规范执行率、降压药物治疗规范执行率、降糖药物治疗规范执行率、卒中后认知或情感障碍的标准化管理执行率、康复治疗规范执行率、规范化随访率、电子化健康教育处方实行率、门诊标准化病历实行率。

中国缺血性卒中的长期二级预防工作具有不同于西方国家的特点，即不由家庭医生承担，而主要由医院的神经科门诊承担，缺血性卒中患者的长期预后很大程度上取决于门诊的二级预防治疗医疗质量［206］。应进一步完善卒中门诊的规范化建立，在卒中门诊中做好高危人群筛查、卒中的一级和二级预防，并做好患者随访数据的登记和报告工作。