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第五节 左肺上叶切除术
一、手术步骤
按前述切口设计原则完成切口后进胸，探查病变部位、范围，再次确认手术方式。
1.由副操作孔置入腔镜环钳，夹持左上肺前段，由第一助手牵向背侧，暴露左肺门前方。（图3-5-1）
2.主刀由副操作孔置入金属吸引器，由主操作孔置入电凝钩，沿膈神经后缘切开纵隔胸膜。（图3-5-2）
3.解剖并游离左肺上叶静脉。（图3-5-3）
4.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断上叶静脉。（图3-5-4）
5.解剖并游离左肺上叶动脉第一支（尖前支）。（图3-5-5）
6.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断尖前支。（图3-5-6）
7.解剖并游离左肺上叶支气管。（图3-5-7）
8.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断左上叶支气管。（图3-5-8）
9.沿左肺动脉干解剖，游离并结扎左上叶肺动脉的其余各分支。（图3-5-9）
10.由副操作孔置入切割缝合器，闭合并切断肺裂。（图3-5-10）
11.切除左肺上叶后的肺门结构。（图3-5-11）
12.单向式胸腔镜左肺上叶切除术视频展示（视频4）。
图3-5-1 暴露肺门前方
Ao：主动脉；PN：膈神经；SPV：肺上静脉
图3-5-2 切开纵隔胸膜
LPA：左肺动脉；PN：膈神经；SPV：肺上静脉
图3-5-3 解剖左肺上静脉
LPA：左肺动脉；SPV：肺上静脉
图3-5-4 处理左肺上静脉
Ao：主动脉；PN：膈神经；SPV：肺上静脉
图3-5-5 解剖尖前支动脉
LPA：左肺动脉；AAA：尖前支动脉；LULB：左肺上叶支气管
图3-5-6 处理尖前支动脉
LPA：左肺动脉；AAA：尖前支动脉
图3-5-7 解剖上叶支气管
AAA stump：尖前支动脉残端；LULB：左肺上叶支气管；LLLB：左肺下叶支气管
图3-5-8 处理上叶支气管
LULB：左肺上叶支气管；LLLB：左肺下叶支气管；SPV stump：肺上静脉残端
图3-5-9 结扎处理舌段动脉
AAA stump：尖前支动脉残端；LULB stump：左肺上叶支气管残端；LLLB：左肺下叶支气管；A 4+5：舌段动脉
图3-5-10 切开肺裂
LUL：左肺上叶；LLL：左肺下叶
图3-5-11 切除左肺上叶后的肺门
AAA stump：尖前支动脉残端；LULB stump：左肺上叶支气管残端；SPV stump：肺上静脉残端；A 1+2 b+c stump：后亚段和外亚段动脉残端；A 4+5 stump：舌段动脉残端；LLL：左肺下叶
视频4 单向式胸腔镜左肺上叶切除术
二、操作关键点剖析
（一）肺静脉的处理
1.左肺上静脉通常比较宽大，上缘与左肺动脉部分重叠，下缘在下叶支气管起始水平。解剖时应充分游离肺上静脉的上下缘，同时应游离足够的长度，这样在使用直角钳钝性游离血管后壁时才较为容易。
2.有时可能存在肺上静脉和肺下静脉共干的情况，故在游离肺上静脉下缘时可继续向肺下韧带方向切开纵隔胸膜，探查肺下静脉的位置。避免将共干的肺静脉切断。
（二）支气管的处理
1.由于左肺动脉跨过左主支气管，绕左上叶支气管后方向下进入左下肺，左上叶支气管的上缘和背侧均与左肺动脉相邻。解剖时应动作轻柔，避免损伤血管。
2.支气管上缘与肺动脉之间有一纵行的支气管动脉，在解剖上叶支气管上缘时应注意，最好能单独处理该血管，避免出血。
3.有时肺动脉的第一分支发出较早，在经副操作孔使用切割缝合器时，该血管分支往往阻挡支气管上缘的暴露，使切割缝合器无法通过。此时，应先解剖并处理第一支肺动脉，然后再处理上叶支气管。
（三）肺动脉的处理
1.如前所述，左上肺动脉的第一分支可能影响左上肺支气管的处理，因此有时需在处理上叶支气管之前处理该动脉。
2.左上肺动脉变异较多，可以有很多分支。在离断上叶支气管后，向背侧牵拉左上肺时，肺动脉第一分支的张力最大，若用力过猛，可能导致该支血管撕裂引起大出血。因此，离断支气管后牵拉肺一定要轻柔，同时应尽快处理尖前支动脉。
3.离断肺动脉第一分支后，可沿肺动脉干解剖各分支，根据分支的分布、直径等情况决定采用何种方式进行处理，可以使用切割缝合器闭合切断、合成夹夹闭、丝线结扎等方法。