患者男性，59岁。患者入院前11天夜间突发意识不清，呼之不应，牙关紧闭，双眼向上凝视，肢体抽搐，持续约2~3分钟自行停止，约5~6分钟意识逐渐恢复，醒后感全身乏力。发作前无先兆。病程中无发热、呕吐、瘫痪，无舌咬伤，无二便失禁等。入院前10天夜间再次出现类似发作一次，持续约数分钟缓解，仍未诊治。6天前于贵州省某县医院诊治，当天夜间出现意识丧失、肢体抽搐，3小时内发作间隙意识未恢复，当地医院给予药物（具体药名不详）治疗后，抽搐停止，意识逐渐转清。2天前下午患者突发不言语，以点头、摇头方式与家人交流，夜间出现持续性躁动，伴大小便失禁，伴咳嗽、咳痰。来笔者所在单位急诊以“意识障碍待查”收入病房。患者自患病以来，饮食差，目前留置尿管，未解大便。

否认“糖尿病、心脏病、高血压、肾病”等慢性病病史；“肺结核”病史，（正规服药7~8个月）后自行停药；否认“肝炎”等其他传染病病史；否认药物及食物过敏史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详。

出生于原籍。无长期外地居留史，否认疫区疫水接触史；无毒物接触史。吸烟30余年，20支/d，饮酒30余年，250~300g/d。否认冶游史。

已婚，配偶有高血压病史。1子1女均体健。

父母已故（死因不详）；4个兄弟，1个妹妹，均体健；否认家族中遗传病及传染病病史，家族中无类似患者。

体温:36.8℃；脉搏:80次/min；呼吸:20次/min；血压:126/68mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，内科查体未见异常。

神经系统检查:意识模糊，躁动，言语混乱，查体不配合。脑神经检查:双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射灵敏。两侧额纹基本对称，双侧鼻唇沟对称。四肢及躯干肌肉无明显萎缩。四肢肌张力正常。四肢可见自主活动，针刺四肢有躲避反应；四肢腱反射正常存在；双侧霍夫曼征、Babinski征、Chaddock征均为阴性。脑膜刺激征阴性。留置尿管。

AST 113IU/L，肌酸激酶（CK）285IU/L，血沉 72mm/h，乳酸2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L，HBsAb、HBcAb、HBeAb阳性，余未见明显异常。

CD4细胞绝对计数120/mm ³（正常范围≥500/mm ³），结核抗体弱阳性，脑脊液培养:5天提示球形芽孢杆菌生长，脑脊液常规、生化涂片染色正常，降钙素原正常。

背景活动以5~6Hz θ波为主，调节调幅差，双侧半球基本对称。

胼胝体膝部片状低密度影。

双侧半卵圆中心及胼胝体膝部、压部对称性异常信号，T ₂ FLAIR呈高信号。

心电图正常；胸片:双肺感染，双上肺纤维灶；超声:右颈总动脉窦斑块，心脏超声、上肢和下肢血管超声、腹部彩超未见异常。

发作性意识丧失、肢体抽搐提示癫痫发作定位于大脑皮质；精神、行为异常定位于大脑皮质或/和皮质下白质（如胼胝体）。MRI检查进一步证实存在双侧大脑皮质和胼胝体病灶。

患者中年男性，起病方式呈发作性，主要表现为发作性意识丧失、肢体抽搐及精神行为异常，查体可见意识模糊，头颅MRI检查提示胼胝体压部及膝部对称性长T ₁、长T ₂信号，DWI高信号，并累及皮质下白质、半卵圆中心等，结合患者症状、体征及影像学检查，结合患者有长期大量饮酒史，定性诊断为原发性胼胝体变性，又称马-比二氏病（Marchiafava-Bignami disease，MBD）。

由于胼胝体病变可分为:①广泛性病变:以变性及发育异常为主；在心脏停搏或癫痫持续状态时也可因缺血缺氧而致广泛损害，表现为精神行为异常，人格改变，情绪淡漠，记忆力下降，肢体无力等，代表病变为马-比二氏病（Marchiafava-Bignami病，MBD）。②局限性病变:多由血管病引起，如腔隙性脑梗死；其他如多发性硬化、肿瘤、外伤等。局灶性病变主要引起肢体失用。因胼胝体病损时合并有其他脑部病变，故表现症状多较复杂和不典型。该患者急性起病，病程短，影像学上胼胝体病变为广泛性病变，符合广泛性胼胝体病变的病因，需考虑感染、中毒、血管、代谢、脱髓鞘等病因的鉴别。

感染方面:①细菌:虽然患者脑脊液细菌培养为球形芽孢杆菌，但患者脑脊液细胞数、糖、氯化物均正常，蛋白不高，脑脊液革兰氏染色阴性，未给予正规抗细菌治疗临床症状缓解，这些均不支持细菌感染，故我们高度怀疑球形芽孢杆菌系污染的可能性大，遗憾的是因出院未再复查。②病毒:伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病（mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）可导致胼胝体病变。MERS好发儿童或青少年，病原微生物包括流感A、B病毒、轮状病毒、链球菌及大肠埃希菌等，前驱症状以发热多见，其次为呕吐、腹泻、咳嗽等，神经系统症状较轻，主要表现为谵妄、癫痫、意识障碍等，病程呈自限性，症状常在1个月内恢复正常。MERS影像学特点为局限于胼胝体压部（Ⅰ型）或同时累及深部白质或皮质下白质（Ⅱ型）的可逆性异常信号，病灶多为类圆形，呈T ₂WI高信号，T ₁WI等或低信号，FLAIR高或等信号，DWI呈高信号伴ADC降低，反映细胞毒性水肿所致水分子扩散运动受限。病灶多在1~2周内消失。此患者年龄、症状不符，也无发热等感染征象，影像学也不支持，不考虑病毒感染导致的胼胝体病变。③结核:结核导致的血管炎以及免疫反应导致脱髓鞘可以导致胼胝体病变。该患者有肺结核病史，本次出现意识障碍、抽搐、精神行为异常，结核抗体弱阳性，是否是结核性脑膜炎?该患者无乏力、食欲缺乏、厌油、盗汗等结核中毒症状，脑脊液检查正常不支持结核感染，颅脑MRI未见结核常见的颅底改变及脑积水，痰液抗酸染色检查阴性，均不支持结核感染。④其他少见病因（真菌、寄生虫）因缺乏相关的临床及实验室检查证据支持而不考虑。

中毒方面:中毒时颅内常常累及双侧基底节、丘脑，因为这些部位代谢活跃，该患者头颅磁共振无此特点。且平常无毒物如甲醇、氰化物、二甲基锡、苯、CO等接触史，也无癫痫药物服用史，病史及影像学均不支持中毒。

血管病方面:因胼胝体为弓状白质纤维，向两半球内部的前、后、左、右辐射，来自前后循环四支血管（大脑前动脉的胼周动脉，前交通动脉，大脑后动脉，后脉络膜动脉）重叠血液供应，这些血管发生闭塞时，可导致胼胝体及胼胝体以外的其他部位梗死。由于血供非常丰富，故胼胝体梗死发病率低，并且多合并其他部位梗死（如半卵圆中心、基底节等）。有的甚至与遗传性小血管病如视网膜耳蜗脑血管病变（Susac syndrome）以及CADASIL等伴存。梗死多呈偏侧性、局灶性分布，部分周围可以合并有出血。胼胝体梗死病因多为高血压、糖尿病、高脂血症，临床表现复杂多样，缺乏特异性。有学者将胼胝体梗死临床症状总结为:①三主征:意向性运动性失用（不能进行日常的运动）、失写症、触觉命名不能（不能命名放在左手的物体，而感觉无损）。②其他症状:交叉性视共济失调，Borin陌生手或异己手（认为左手不是自己的手），无动性缄默症，记忆力缺失，意志缺失，抓握不能，运动感觉障碍，括约肌功能失调。治疗过程中病灶可缩小甚至完全消失。该患者除年龄、饮酒外无其他脑血管病危险因素，低密度脂蛋白胆固醇还低于正常，神经系统查体无局灶阳性体征，影像学上病灶双侧对称分布，周围无出血。临床表现及影像学均不符合胼胝体梗死特点，不考虑血管病变。

代谢性方面:患者长期大量饮酒，有精神行为异常及意识障碍，需考虑韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy，WE），据统计，有12.4%的MBD患者同时存在WE，而15%~20%的WE患者同时存在MBD。该患者起病急，无眼外肌麻痹、共济失调及周围神经病变等WE的“三联征”。而且WE影像学一般累及中脑导水管周围核团。头颅MRI可见双侧丘脑及脑干对称性病变。急性期的典型改变是第Ⅲ脑室和导水管周围对称性T ₂WI高信号，恢复期高信号降低或消失；乳头体萎缩也是WE的特征性神经影像。此患者临床症状及影像学不符合WE特点。

脱髓鞘疾病方面:常见疾病为多发性硬化（MS），MS影像学表现为室管膜下特别是侧脑室的外上角、视神经、脑桥及脊髓等，可见大小不一类圆形或斑点状不规则T ₁WI低信号、T ₂WI高信号，或为融合斑。该患者59岁，属于MS少见发病年龄，临床表现无空间和时间的多发，影像学上病灶主要位于胼胝体，除相邻白质外，很少累及其他部位。无MS特征的影像学特点，故不支持MS。

结合患者中年男性，长期大量饮酒，出现癫痫、精神行为异常症状，磁共振见胼胝体膝部、压部对称性长T ₁、长T ₂信号，DWI高信号，病灶位于胼胝体中层，不累及腹侧及背侧，在除外感染、中毒、血管、代谢、常见脱髓鞘疾病等情况下，只能考虑MBD，又称胼胝体变性（corpus callosum degeneration）或原发性胼胝体萎缩（primary corpus callosum atrophy），是一种少见的、严重的、常常致死性的继发性脱髓鞘病，特异表现为胼胝体的变性坏死和脱髓鞘改变，常伴有轴索损伤。

MBD至今病因不明，发病机制不完全清楚，多有长期酗酒病史，也有极少数发生于无酗酒史的营养不良患者，这与笔者之前报道的一例患者并无长期饮酒病史相符。但普遍认为与长期饮酒导致的神经毒性、肝功能损害、营养障碍等有关。以前只能通过尸检才能确诊，现在因为影像学的发展，MRI结合病史可以为MBD的临床确诊提供重要的参考依据。

MBD临床分型方法有两种:①按起病形式及病程分为急性、亚急性、慢性；急性患者常常表现为非特异性的精神神经症状，如混乱、昏迷、癫痫发作、构音障碍和轻偏瘫，当患者出现典型的分离综合征的症状，往往被误诊韦尼克脑病、戒酒综合征或者脑炎；亚急性患者表现为快速进展的痴呆；慢性患者表现为渐进性痴呆、分离综合征等。②根据临床表现以及影像学特点分为A型和B型:A型特点为急性意识障碍起病，表现为昏迷，可伴有锥体束征、肌张力高，早期MRI显示整个胼胝体受累、T ₂WI高信号、胼胝体水肿，一般预后差；B型表现为意识清楚或轻度意识损害，有认知障碍、构音障碍、步态异常等表现，MRI显示胼胝体部分受累，一般预后好。本病例部分胼胝体受累，符合B型MBD。

本例影像学还有特殊之处在于DWI胼胝体区域高信号，提示病程较急，早期可能存在广泛的细胞毒性水肿；同时本例T ₂FLAIR像提示广泛累及皮质下白质、半卵圆中心和长联合纤维束等胼胝体以外部位。MBD急性期患者较少出现胼胝体外损伤，有报道认为胼胝体外损伤往往预示着更差的预后。该病例预后较好，可能与及时治疗及对戒酒依从性较好有关。本例与李学涵等报道的病例类似，笔者认为MBD患者的预后和是否存在胼胝体外损伤关系不大，这也支持2004年的MBD二分类法中未将胼胝体外损伤纳入分型标准的观点。

本例还发现该患者合并有肝功损害（AST升高）和T淋巴细胞数目的下降:CD4 120/mm ³，CD8 204/mm ³，CD3 364/mm ³，CD4/CD8为0.6。 有临床报道显示 MBD 患者 T淋巴细胞数目显著的下降，经安咪奈丁治疗后T淋巴细胞数目上升。国外有报道显示酗酒者会展示出明显的T细胞亚群改变，可是仅有少部分（13%，31/293）患者CD4+T细胞数目降低，这提示CD4+T细胞数目降低可能是本病的特异性改变，并且该指标可能成为评价预后的指标之一。Humbert报道4例MBD病例的NK细胞数目没有显著变化，数目下降较为明显的仅是T细胞系，这也和本病例类似，这提示在治疗上需更注意调节免疫功能、防治感染和保护肝功能。也有病例报道MBD合并肺部感染死亡。

MBD目前缺乏有效的治疗方案，大部分患者预后不良，B族维生素和叶酸治疗被认为可能有效，甚至有完全康复的病例报道。早期治疗是改善MBD预后的关键。该患者入院后给予积极神经营养、免疫调节、抗感染和抗癫痫等治疗。

入院后第4天意识清晰，生命体征稳定正常出院。2017年2月18日电话随访:患者出院后戒酒，摄入富含叶酸食物，精神好转，对答切题，行走正常，无抽搐发作。出院1年以来症状未再复发，且无新发症状，生活自理。

原发性胼胝体变性

慢性酒精中毒脑病三联征有Wernicke脑病、Korsakoff psychosis及MBD，主要与酒精介导的神经毒性和营养不良所致的B族维生素缺乏有关。MBD最常累及胼胝体的体部，可合并膝部、压部同时受累，也可累及整个胼胝体，胼胝体外区域易受累的是大脑白质，其次是桥臂，较少累及大脑皮质。MBD临床症状多样，可为精神状态改变，包括意识模糊、谵妄、昏迷、记忆障碍，定向力障碍，也可出现癫痫、行走困难、尿便失禁、凝视麻痹、异己手综合征和眼球震颤等。MBD临床放射学分A型和B型。A型为急性或亚急性起病的意识障碍和锥体束综合征，神经影像学的早期检查结果包括胼胝体T ₂WI高信号（MRI）或边界不清的低密度（CT），与弥漫性胼胝体水肿一致，可合并胼胝体外受累，预后较差，致残率和病死率高。B型主要表现为急性或亚急性认知障碍、构音障碍、步态障碍和大脑半球离断症状，意识障碍多较轻微，早期MRI检查提示局限性胼胝体T2WI高信号，预后良好。典型的“夹心饼干”或“三明治”征是MBD特征性的影像学表现征象。本例符合B型。

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