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二、上颌窦的解剖特点及变异
（一）上颌窦的形态与大小
上颌窦为上颌骨体部中心的空腔，形状不规则，其大小也不尽相同，由前外壁、后外壁、内壁及底壁构成。上颌窦的底壁盖过上颌前磨牙到第三磨牙的根尖，其间相隔的骨质厚度差异很大，根据CBCT影像表现可将其分为四类（图2-1-5）。
上颌窦腔的容积为9.5～20ml，平均为14.75ml。不同人上颌窦形状和大小差别较大，有的上颌窦甚至可以达到前牙区（图2-1-6），同一个体左右两侧的上颌窦也有差异（图2-1-7）。
图2-1-1 Fallschüssel上颌牙槽骨吸收分类
上前牙CBCT矢状位示：A.相当于有牙颌牙槽骨；B.高而宽的牙槽骨；C.高而窄的牙槽骨；D.高而锐的牙槽骨；E.低而宽的牙槽骨；F.牙槽骨完全吸收
图2-1-2 上下颌前部牙槽骨
CBCT矢状位示上颌牙槽骨前部比下颌前部骨密度稍低
图2-1-3 上颌磨牙后结节区骨质
CBCT矢状位示上颌磨牙后结节区骨密度较低，骨质较疏松
图2-1-4 根尖周、牙颈部及牙根周围骨质
CBCT矢状位示根尖周的骨密度显著低于牙颈部周围，围绕牙根的筛状板骨质最为致密
图2-1-5 CBCT矢状位示根尖与上颌窦底关系
CBCT矢状位示：A.第一类：根尖与上颌窦底之间有较多骨质间隔；B.第二类：根尖与上颌窦底之间只有很薄的一层骨质；C.第三类，根尖与上颌窦底之间仅覆以窦黏膜；D.第四类：根尖完全位于上颌窦内
图2-1-6 CBCT显示上颌尖牙牙根位于上颌窦内
A.冠状位；B.矢状位
图2-1-7 CBCT水平位及冠状位示同一个体左右侧上颌窦
A.水平位示同一个体左侧上颌窦体积大于右侧上颌窦，双侧上颌窦形状也有差异；B. CBCT冠状位示同一个体双侧上颌窦形状和大小有差异
在CBCT图像上，一般以矢状面影像来观察上颌窦前后径的距离（图2-1-8A），以冠状面影像观察上颌窦横径即上颌窦的宽度（图2-1-8B）。可以看到，不同层面上，上颌窦前后径和横径的距离是不一样的。
图2-1-8 矢状面及冠状面
A. CBCT矢状面可观察上颌窦前后径的距离；B. CBCT冠状面可观察上颌窦横径即上颌窦的宽度
（二）上颌窦内的分隔
上颌窦内的分隔是上颌窦壁皮质骨的突起，呈隆起状、锯齿状或棘状，分隔上附有薄的上颌窦黏膜。有学者认为该结构的形成可能跟牙齿的发育和萌出有关，称为原发性分隔；也可能是缺牙后上颌窦气化引起上颌窦底壁形态的改变，称为继发性分隔。分隔的发生率为13%～35.3%不等，高度在2.5～12.7mm之间（图2-1-9）。由于该解剖结构的存在，使上颌窦侧壁开窗的位置和上颌窦的提升变得复杂（图2-1-10～2-1-13），所以在手术中应该根据上颌窦分隔的情况采用相应的手术方法，避免造成置入材料的失败和黏膜穿孔，种植手术方案应充分考虑这一结构的影响。
（三）上颌窦内的黏膜
上颌窦黏膜相当薄，厚度在0.3～0.8mm之间（图2-1-14），正常状态下略呈蓝色，有弹性，实施上颌窦提升术时，一般不会被撕裂。不同位置的黏膜厚度有差异，底壁处比其他骨壁厚，外侧壁厚于内侧壁，无牙颌的窦黏膜有增厚趋势。当上颌窦内有病变存在或者由于牙根尖感染，通常会引起上颌窦黏膜的肥大增厚，上颌窦内的积液易与窦黏膜增厚混淆（图2-1-15）。
（四）上颌窦的血管分布及走行
上颌骨的血供主要来自上牙槽后动脉、腭降动脉、眶下动脉以及蝶腭动脉。血管以切迹形式走行于窦黏膜和窦骨壁之间。上牙槽后动脉有三组分支，分布于上颌前磨牙、磨牙牙槽骨颊侧黏膜以及牙龈和窦黏膜。上颌窦的血管网没有牙槽骨中的血管网密集，但在行上颌窦侧壁开窗或上颌窦提升窦黏膜剥离时，仍有损伤血管引起出血的危险性（图2-1-16）。
（五）上颌窦内的钙化
图2-1-9 不同形状的上颌窦分隔
A～F. CBCT矢状位示上颌窦内不同形状的分隔，呈现隆起状、锯齿状或棘状等；G～I.同一分隔分别从CBCT矢状面、冠状面、水平位观察的影像
图2-1-10 患者术前CBCT矢状位
男，48岁，A区4567和B区34567缺失，双侧均行外提升术CBCT矢状位显示A、B区有分隔，但B区更加明显，介于第一和第二磨牙之间
图2-1-11 患者术中上颌窦分隔的照片
A.在B区分隔的前后开两个窗；B.将侧壁推起
图2-1-12 术后CBCT
术后CBCT显示植入的人工骨材料被分成前后两个腔室
图2-1-13 男性，63岁，上颌窦外提升术后清楚显示左侧上颌窦的分隔
A.水平位；B.矢状位
图2-1-14 正常的上颌窦黏膜
CBCT矢状位示正常的上颌窦黏膜，可见黏膜相当薄
图2-1-15 肥厚的上颌窦黏膜和上颌窦积液
A、B. CBCT矢状位示上颌窦黏膜不同程度的增厚；C. CBCT矢状位示上颌窦积液；D.可见脓液里混有气泡伴上颌窦分隔
图2-1-16 CBCT图像上见上颌窦壁内血管影像
A～C. CBCT冠状位示上颌窦前壁可见低密度圆形光滑的血管影，血管直径大小不一，位置不一；D. CBCT矢状位示上颌窦后壁直径较大的上牙槽动脉
在CBCT图像上，经常可观察到上颌窦内的钙化影像（图2-1-17）。有学者报道了真菌性鼻窦炎累及上颌窦时，窦腔内可出现点状、条状钙化灶。其形成机制主要是鼻腔或窦腔黏膜由于慢性炎症以及菌丝团块的形成，尤其是菌块中富含的磷酸钙，菌球内沉着的重金属盐以及黏膜的出血、坏死和含铁血红素的沉着等所致。也有文献报道了真菌性和非真菌性的慢性上颌窦炎，窦腔内钙化灶的部位和形状是不同的。非真菌性的慢性上颌窦炎窦腔内少见钙化灶，如果有钙化灶，则多数位于窦腔边缘。真菌性的慢性上颌窦炎窦内钙化灶多见，多数位于腔中央。都可以看到结节和线性的钙化灶，但细小斑点状的只存在于真菌性慢性上颌窦炎，而圆形或卵圆形的仅存于非真菌性的慢性上颌窦炎。
图2-1-17 上颌窦内钙化影像
CBCT示大小不一、分布部位也有所差异。A～D.上颌窦内可见点状、条状、团块状钙化灶；E.类似牙齿的钙化影像；F.双侧上颌窦的条状钙化；G.弥散性的钙化；H.双侧不规则的钙化
上颌窦内的钙化其大小不一，形状各异，位置不定，密度也不一致。由于其变化多，临床上常常会认识不清楚，甚至误诊。因为有的钙化与牙齿的形状相似，会被误认为上颌窦内的多生埋伏牙。上颌窦内的钙化可能对于种植有一定的影响，位于上颌窦底时，由于其钙化的原因，密度很高，上颌窦提升时可能会有些困难，而且钙化后其上颌窦的黏膜也钙化，可能会造成上颌窦的穿孔。
（六）上颌窦外侧壁的厚度
在CBCT图像上，可观察到上颌窦外侧壁的厚度是均匀的，在冠状面上从前向后厚度由厚变薄，但是在不同的人群表现是有差异的。以第一磨牙作为参照平面，可以分为薄、中、厚三种情况。上颌窦壁较薄或者较厚，对于上颌窦外提升术存在一定的难度，上颌窦壁较薄一般上颌窦腔可能比较大，因此窦腔内的黏膜较薄，手术中容易造成上颌窦的穿通，上颌窦壁较厚则开窗术时比较困难。（图2-1-18）
图2-1-18 上颌窦外侧壁的厚度
CBCT冠状位示以第一磨牙作为参照平面，不同的人群上颌窦外侧壁的厚度有差异。A.上颌窦外侧壁较薄；B.上颌窦外侧壁适中；C.上颌窦外侧壁较厚