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第四节 视力和视觉功能测试
一、概述
（一）视力
视力即视敏度(visual acuity)，主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。日常生活视力(presenting vision)是指日常屈光状态下(平时不戴镜或戴镜，后者无论镜片度数是否合适)的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力是临床上一项重要的视功能指标，在很大程度上能够反映儿童的视觉发育状况。
（二）视觉
视觉(vision)是指外界的物体通过视觉器官，反映到大脑皮质的视中枢所产生的光觉、色觉、形觉及双眼视觉。视觉能力分为不同的水平和方面，①视觉感受性(能否感受到)，这体现了最基本的视觉能力，如单眼视觉功能:视力、对比度视力、像差、色觉、单眼视野等;②视知觉能力(能否感知到)，属于较高层次的客体识别能力，即识别刺激或客体的能力，如双眼平衡的视觉功能:调节、辐辏、立体视、眼球运动等;③视觉捕获，最高层次的客体搜索和捕获能力(能否寻找到)，如视觉认知等。
（三）视功能检查
视功能检查可采用视觉心理物理学检查及视觉电生理检查两大类方法，其中视觉心理物理学检查包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等方法，可通过非仪器检测和仪器检测两种方法进行检查，本节重点介绍非仪器检测手段。
二、常见婴幼儿童的视力和视觉测试
（一）视网膜病变筛查
早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)筛查，一般是对高危新生儿住院期间进行的检查。检查时使用药物适当散大瞳孔，使用间接眼底镜进行眼底检查，筛查是否有视网膜病变，以便尽早采取干预措施。
（二）视觉行为筛查
1.小儿清醒时在距其眼20cm处用一红球缓慢移动，小儿注视红球或双眼随红球移动，说明小儿视力存在，反之则无。
2.小儿清醒时面对面谈话，当小儿注视你的眼睛时，慢慢地移动你头的位置，若小儿视线随你的头的移动而移动，说明小儿视力存在。
3.小儿清醒时用手在小儿眼前晃动，若小儿有眨眼动作，说明小儿视力存在。
4.小儿清醒时用一手电筒迅速照射小儿面部，若有闭眼动作，说明小儿视力存在。
（三）视动性眼球震颤
视动性眼球震颤(optokinetic nystagmus，OKN)被诱发的情况可评估婴幼儿视力。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前，转动鼓时，起初婴儿的眼球跟随运动，以后即产生急骤地矫正性逆向运动，这种重复、交替地顺向及逆向性眼球运动，形成视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，能产生视动性眼球震颤的最窄的条纹即该婴儿的视力。
（四）红光反射检查
红光反射试验用来筛查眼后段的异常和视轴上的浑浊，例如白内障和角膜浑浊。所有婴儿应该在出生2周内由儿科医师或者经过训练的护理人员进行一次双眼红光反射试验。用检眼镜在被观测眼前30～45cm处观测受测眼的瞳孔，正常的双眼红光反射应该是对称。红光反射中出现黑斑、单眼出现暗红色反射、单眼无红光反射，或者出现白色反射(视网膜反射)都是转诊眼科医生的指征。
（五）选择观看法
选择观看法(preferential looking，PL)是一种较常用的客观检查婴幼儿视力的方法，向婴幼儿同时提供一个均匀灰色图像和一个黑白相间的条纹图像，如受检儿童有视力，他会更多地注视条纹图像而不愿看灰色均匀图像;如果视力较差，则只对宽条纹有图像感觉，对细条纹则感到与灰色均匀图像无明显区别;如视力较好，就会对细条纹也有图像感觉。通过对不同宽度条纹的反应来测算受检儿童的视力。
（六）图形视力表
对于2～4岁的幼儿，通过让幼儿辨认他们熟悉的图标，来了解幼儿视力发育情况。目前，国外常采用的图形视力表有Teller视力表、HOTV视力表和LEA-SCREENER图形视力表等。LEA-SCREENER图形视力表(Lea视力表)可作为3岁及以上儿童的视力筛查工具，一般在幼儿园较适用，其中5岁以上使用15行的视力表(图2-4-1A)，3～5岁使用10行的视力表(图2-4-1B)介绍如下。
Lea视力表尺寸为22.9cm×35.6cm。第一行4个视标，其余行5个视标，视标的高度与宽度比近似1∶1，同一行视标之间的距离等于该行视标的宽度，围栏到视标之间的距离等于该行视标的高度，视力值从顶部的10/40到底部的10/8，配套灯箱照明系统。视力表距离地面1.2～1.8m，儿童坐在视力表前3m处，遮盖其一眼，分别进行左右眼视力检查，1名检查者坐在儿童旁边，并协助儿童完成对照视力卡(图2-4-1C)的识别。另1名检查者坐在视力表旁边。
检查前准备:儿童坐在视力表前60cm处，儿童手持印有“圆、正方形、房子、苹果”的对照视力卡，放于膝上，检查者手持对应的图形，让儿童命名指出检查者指示的4种图形，若不能完全指出或命名4种图形，则认为该种视力“不可测”。
正式检查:儿童坐在视力表前3m处，单眼测试，先右眼后左眼，从该年龄的视力正常参考值的上3行开始指示每一行的第1个视标，询问并鼓励儿童所看到的图形是什么，若不能命名，可指出所看到的视力表上的图形与对照视力卡上的哪个标志相似，直到儿童对某个视标的识别出现犹豫或错误时，多次鼓励仍不能顺利完成，则停止向下一行视力值的检查。此时，回到上一行，让儿童逐个识别视标，若能完全识别，则继续下一行视力值的检查。当儿童能够识别多于或等于最小视标中的3个，就以该行视力值作为儿童该测试眼的视力。若少于3个，则以上行的视力值作为儿童该测试眼别的视力。
（七）传统视力检查
传统视力检查是通过让被检查者辨认视力表上的视标，国际标准视力表(E视力表)以小数法记录视力。在光线充足的环境中，被检者距视力表5m，并安置在适当高度，使5.0行与被检眼等高。被检者能将哪一行的字符完全认出，该行标志的数字即为被检者的视力。这种方法较适用于成人和3岁以上能配合的儿童。
（八）视野检查法——对照法
此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与儿童面对面坐，距离约1m。检查右眼时，儿童遮左眼，右眼注视检查者的左眼。而检查者遮右眼，左眼注视儿童的右眼。检查者将手指置于自己与儿童的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱儿童发现手指出现时即告之，以检查者的正常视野比较儿童视野的大致情况。
（九）色觉检查——假同色图（色盲本）检查
图2-4-1 Lea视力表
A.5岁以上使用15行视力表;B.3～5岁使用10行视力表;C.对照视力卡片(key card)
色觉检查是青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，假同色图(pseudoisochromatic plate)(色盲本)检查是最广泛应用的色觉检测方法，具有操作简便的优势，但只能检出色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，且被检者需有一定的认知和判断力。在同一幅色彩图中，既有相同亮度不同颜色，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。色盲本的种类较多，在设计上各有侧重，如石原忍色盲本多用于筛查，AOHRR测验(American optical hardy-rand-rittler color vision plates)作为一种半定量检查，SPPⅡ(standard pseudoisochromatic plates partⅡ)用于获得性色觉障碍的检查。国内广泛应用的有俞自萍、贾永源、李春惠、汪芳润等色盲本。
（十）暗适应检查方法——对比法
暗适应(dark adaptation)检查可反映光觉的敏感度是否正常。对比法是由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显延长，即表示其暗适应能力差。
（十一）视觉诱发电位
视觉诱发电位(visual evoked potential，EVP)是一种较客观的婴幼儿视力评估方法，详见本章第二节“神经电生理学检查”。
三、不同年龄的视力和视觉检查
视力和视觉是儿童认知事物和获得语言的一个重要途径，尽早筛查和干预有利于避免或减轻由于视功能障碍导致的语言障碍。
（一）早产儿或高危儿
有一部分儿童从一出生应得到重点关注，如早产(特别是<34周)、低体重(特别是<2 200g)、有吸氧史、有遗传性眼病或家中有患眼病等情况的儿童，需特别接受早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)筛查。
（二）新生儿
1.视觉行为筛查。
2.视动性眼球震颤。
3.红光反射检查。
（三）3～6个月幼儿
1.视觉行为筛查。
2.选择观看法。
3.眼位及眼球运动检查。
4.红光反射检查。
（四）1～3岁儿童
1.视觉行为筛查。
2.点状视力检测或图形视力表检查。
3.眼位及眼球运动检查。
4.红光反射检查。
5.屈光筛查。
（五）≥3岁儿童
1.视觉行为筛查。
2.图形视力表或国际标准视力表、对数视力表检查。
3.眼位及眼球运动检查。
4.红光反射检查。
5.屈光筛查。
6.视野检查。
7.色盲检查。
（陈丽珊）