老年人存在共病、衰弱、失能等情况，在转诊时更易发生相关问题。从住院治疗到回家后的社区治疗，也是一个医疗显著变化的过程，容易发生医疗的失误及措施不连贯，造成出院或转诊后脆弱性增加的情况。有文献报道，超过50%的转诊患者在转运途中发生轻微甚至严重的并发症，因此医护人员需为老年住院患者制订完整的出院计划，尽早地评估并预判老年人出院后的需求，为其进行健康教育，提供转诊或居家照护建议。医疗机构还可利用跨学科老年照护团队共同为老年人和所涉及的社会支持系统制订出院计划。

当老年人入院时，即对老年患者的预后、经济情况、营养状况、居家环境、家庭照顾等进行综合评估，并为其制订详尽的出院准备服务计划。包括住院转诊服务、中长期照护机构转介和延伸照护（居家照护）服务计划。

对病情稳定后的患者根据具体情况分别送往监护室、观察室、病房或转院。判别病情是否稳定，必须由经管医生凭借自己所学的知识和经验，依据患者生理学参数监测指标，如血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度对病情进行充分评估，确认稳定才能下达转运医嘱。护士执行转运医嘱也非机械执行，而是对患者病情进行充分评估，如发现病情不稳定，有可能在途中发生意外，应告知医生及时处理，从而确保转运安全。

转运前准备包括三个方面：护送工作人员准备、患者准备、急救物品准备。

一位既能对患者的情况及时做出临床判断，又能熟练操作各种监护仪器的医护人员，是最好的转运护送人员。低风险老年患者由一名注册护士与专门经过培训的护送队成员一起护送，但高风险的危重患者，如心搏骤停、心肺复苏术后、气管插管、使用人工呼吸器患者应由医护双方护送。

转运前对患者进行预处理可以降低转运风险。转运前对呼吸困难或血氧饱和度较低患者应预先气管插管清除气道内分泌物及误吸物，保持气道通畅；出血部位要有效包扎止血；失血性休克患者进行扩容、输血；心衰患者血管活性药物的微量泵调整；颅内高压患者的脱水剂使用；血气胸患者的胸腔闭式引流；躁动或抽搐患者镇静剂或约束措施的适当使用；骨折部位的固定，疑似颈椎损伤患者颈托的使用等。通过这些预见性处理，提高危重患者转运安全系数。

转运前选择转运途中需要使用的监测仪器及药物。急救室常规备抢救箱，其中包括常用的急救药品、注射用具、简易吸痰用具、简易呼吸器、便携式经皮血氧饱和度监测仪、微量注射泵等。除常规准备外，根据患者需要及医嘱准备特殊的抢救药品和仪器，以保证供氧，维持静脉通路。

转运前常规测量并记录生命体征。转运过程中医护人员始终守护在患者靠近头端位置，便于观察患者的面色、瞳孔、呼吸变化等。对带有各种管道的患者，妥善固定，保持管道通畅。对意识障碍等清理呼吸道低效或无效的患者要及时处理气道分泌物，保持呼吸道通畅。如途中发现病情恶化和意外伤时要立即进行处理，并及时与有关科室联系，以便得到及时的抢救。在转运过程中不可避免地要移动患者，此时注意搬运方法要正确，体位要适当。

转诊患者前，与转诊医院及科室做好联系并做好必要的准备工作，争取密切配合，做到无缝衔接。转运患者时，护送人员将患者运送到目的地后，与接收科的医护人员共同安置患者，包括卧位、固定管道、吸氧、监护等，然后进行详细的床边交接，包括病历的交接、转运前后和途中的病情、生命体征、用药情况、特殊治疗措施、患者的心理状态等。接收科的医护人员了解交接内容无误后，进行转诊记录。最后由双方医护人员签全名，并记录交接时间。

提供相关机构信息并协助进行转入适当的机构，如转至基层医疗机构、康复机构、长期照护机构等；通过综合评估，对经过急性期治疗还需要到中长期照护机构接受综合性的医疗、康复和护理服务的老年患者，制订合适的转介服务计划。评估患者后续照护需求，结合患者和家属的意愿拟订照护计划并协助安排；对老年患者病情难以恢复需要持续性协助照护，以及处于生命终末期患者，评估老年患者家庭照顾的可行性，当患者失能状态严重且家庭照顾知识及技能缺乏或照护人力不足时，建议转介到长期照护服务机构，对生命终末期患者可选择接受安宁疗护服务。

了解居家环境的安全性，以及照顾人力安排。按照《预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表》（详见附录一　量表1）中评估方法对各项进行评估，明确老年人跌倒的高危因素，从而为制订和评估干预措施以及组织实施提供依据。

在老年患者住院期间，指导回家后所需的照顾知识，如测量血压、血糖，服药指导，运动指导，饮食指导、康复指导，管路维护以及压力性损伤伤口的护理技术指导等。

在患者住院期间，了解辅助器材准备和掌握使用方法等情况，如轮椅、助行器、气垫床、氧气机、雾化器、吸引器、血压计、血糖仪、胰岛素笔等，指导回家后所需的照顾技术。

提供社区服务和居家护理服务信息咨询，包括服务类型及费用等。

出院后电话随访，持续性照顾咨询服务以及发展互联网+居家护理服务。若患者转入其他机构接受照护，需配合向接收机构提供患者相关资料，并请该机构反馈患者在该机构内所接受照护的情况。

知识链接

保证医疗的连续性，对高龄老年患者也十分重要。国外研究已证实，通过各种方式，对出院老年患者进行连续的、多学科团队参与的管控，可以更好地帮助老年患者度过出院后的“衰弱期”、获得更好的生活质量。

H2H项目是英国提出的一项多机构合作政策，该项目旨在通过对老年出院患者居住环境进行针对性评估、合理修整及给予信息支持等措施，使其符合老年出院患者的康复和照护需求，确保患者出院后居住环境安全，从而避免出院延迟，保证出院后康复和减少再入院，最终减少医疗资源的消耗。在患者出院时，为确保出院服务的有序到位，医护人员首先须了解患者出院后的康复目标、能够获得的支持或者家庭照护，此外，还需考虑患者的居住环境是否已修整完善达到安全保障，来最终确定病人的出院时间。必要时，职业治疗师将与患者、社区医务人员一起进行出院前家访，以检查住房是否已符合要求。出院时提供患者及其家庭医生包含关于住房环境建议的出院小结，使患者在回家后能够尽快得到需要的医疗护理帮助。同时，建立恰当的随访制度来动态获得患者的居住相关信息和需求，例如在复诊日、门诊咨询或家庭随访中加入住房信息的收集。

为高级实践护士（APN）延续护理模式是一种以APN为主导的延续护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制订综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。

该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性（comprehensiveness），即系统性评估个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求；协调性（coordination），即多专业不同层次的照顾；延续性（continuity），即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性（collaboration），即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作。该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。