第十章　血行播散型肺结核

血行播散型肺结核（blood disseminated palmonary tuberculosis）系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的肺内播散，因结核杆菌侵入血循环的途径、数量、次数及机体的免疫状况不同，临床上分为急性血行播散型肺结核和亚急性血行播散型肺结核以及慢性血行播散型肺结核。血行播散型肺结核属于结核病中的少数急性发病类型之一。它多发生在免疫力下降的人群（如使用肾上腺皮质激素，抗癌药物、合并慢性病等）；婴幼儿由于保护性免疫机制尚未充分形成，多由原发感染直接引起血行播散；老年患者由于患多种慢性病如糖尿病等导致结核病灶恶化所发生的血行播散型肺结核为慢性血行播散型肺结核。这样慢性血行播散型肺结核属于继发性肺结核病范畴，而急性、亚急性血播属于原发结核病。

一、临床表现

血行播散型肺结核的症状多以发热、咳嗽、咯痰症状为主，与常见的呼吸道感染相似。很多患者无典型呼吸道症状，仅表现为发热、乏力、消瘦等。血行播散型结核以肺部受侵为主，可累及淋巴结、肝脾、脑膜、肠、腹膜等各脏器。部分起病表现为中枢神经系统感染症状，需要注意肺外结核急性和亚急性，特别是结核性脑膜炎和肝结核等。

血行播散型肺结核又称粟粒性肺结核。

（一）急（亚急）性血行播散型肺结核

急性血行播散型肺结核又称为粟粒性肺结核，是结核菌全身播散的一部分。大量结核杆菌一次性进入血液循环，经右心和肺动脉播散至双肺。肺切面多表现为广泛均匀的直径1～2mm灰白色或灰黄色粟粒样细结节。结核结节由类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞和聚集在外周的淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞构成。由于播散早，机体迟发性变态反应尚未建立，PPD可呈阴性反应；痰菌阳性率亦较低。部分早期在X线上无典型结核表现，早期诊断困难。

1. X线表现　均匀分布于两肺的粟粒样细结节影。其特点为病灶分布均匀、大小均匀和密度均匀，即所谓“三均匀”。病灶若更细小，尤其超急期，可呈磨玻璃样改变。密集分布的粟粒结核可将肺纹理遮盖，使正常肺纹理不易辨认。大小一致的粟粒影，其直径为1～2mm，呈圆形或卵圆形，境界较为清楚，若为渗出性病灶则其边缘不清。本病发病初期，X线摄片仅见肺纹理增强，在2周左右才出现典型粟粒结节。晚期粟粒影常有融合倾向。

2. CT表现　尤其是HRCT表现可清楚显示弥漫性粟粒性病灶，对于典型的粟粒性肺结核而言，两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径1～2mm。若不经治疗5%～10%可增大至5mm左右，偶可融合呈局灶性或弥漫性实变。结节在肺内随机分布，但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关，而与支气管无关。其大小和多少无肺部上、下或中央、周围分布上的差异，但有些患者肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。经过正确治疗后2～6个月可完全吸收，不留痕迹，故治疗1个月复查可初步评估治疗是否有效。亚急性者即，分布、大小、密度“三不均”，但仍为双肺广泛血行播散的表现。

（二）慢性血行播散型肺结核

为结核杆菌长期、少量、多次进入血液循环，经肺动脉局部播散所致。多数患者表现为低热或午后潮热、夜间盗汗、疲劳、消瘦等，有时患者有咳嗽、痰中带血、胸痛、红细胞沉降率加快等继发性肺结核表现。结核菌素试验可呈强阳性，痰中也可找到抗酸杆菌。X线表现为在继发性肺结核病灶或空洞周围成簇分布的较粗结节。这些特点的出现给诊断带来方便，再结合临床，一般诊断不难。

1. X线表现　表现为多发、大小不一，从粟粒至直径不足1cm的病灶。密度不一，部分为较淡的渗出增生性病灶，部分为致密的钙化灶；轮廓有的模糊，有的较锐利。分布不一，散布于两肺上中野，陈旧的硬结节钙化病灶大多位于肺尖和锁骨下，新的渗出增生性病灶大多位于其下方。有些病例中，由于机体抵抗力差或治疗不彻底，使多个粟粒病灶相互融合，产生干酪样坏死，形成空洞，使X线表现更为复杂。

2.CT表现　病灶的分布极不均匀，以两肺上叶病灶或空洞周围分布较多；大小也极不均匀，粟粒结节可互相融合形成大于粟粒的结节，多发于血管旁；密度不均匀，部分病灶可见钙化。慢性血行播散型肺结核目前极为少见，且人们往往不能识别。

二、鉴别诊断

1.尘肺（以硅沉着病最为常见）　是由于长期吸入各种工业粉尘引起的肺间质广泛纤维化疾病。尘肺的微结节大小不一，直径多为2～5mm，位于肺小叶中心和胸膜下，以双肺中下野为主，尘肺病的斑点影不规则，密度高，边缘锐利、清晰，肺间质可见网状阴影，肺气肿，结节多沿支气管分布，结节变化时间长，以数月或年计。有粉尘接触史是诊断的重要依据。且不同性质的粉尘颗粒造成的尘肺结节不同，以矽肺最重，部分可发生急性，急进性矽肺。

2.肺转移瘤　可以有肿瘤病史，肺转移瘤中的结节更加大小不等，且多较粟粒性肺结核者为大。

3.细支气管肺泡癌　以两肺中下野为主的广泛小斑点、小斑片状及小结节状阴影。大小为1～2mm，密度多不均匀，边缘不规则、不清晰，阴影增大速度较快，常合并少量胸腔积液，临床表现重，刺激性咳嗽，特别是以咯透明较稀的黏液痰为其特征。痰检查癌细胞阳性率高。

4.结节病　表现为双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，呈对称性，一般不压迫大血管，可呈典型的蛋壳样钙化，相互可分离，其淋巴结肿大较结核患者明显。肺内病变出现较淋巴结肿大要晚，表现为小结节、不规则线影及两者混合的网格结节影及磨玻璃样影，典型结节为1～5mm，也可达5～10mm，多位于胸膜、叶间裂旁或是沿支气管血管束周围分布。结核菌素试验阴性，血清血管紧张素转化酶活性增高。

5.过敏性肺炎　表现为两肺中下野沿支气管分布的斑片状边缘模糊影，弥漫分布的2～3mm粟粒影、网状影，肺尖可无病灶；病变可为游走性。在短时间内一处病灶可吸收，他处又出现新病灶，肺内病灶也可1个月或数月不吸收。肺内病变与一定的工作、生活环境有关。

6.肺泡微石症　以肺泡内广泛钙化为特征，两肺野内弥漫分布颗粒状钙化影，通常为1～5mm大，呈小圆形，边缘光滑，以中下肺野为著，可融合成实性大面积钙剂，以HRCT或者容积HRCT显示最好，小于1mm的微结节则表现为肺实质密度增高，呈实变影，病变的分布有特征性，包括周边征、束征。当出现线样钙化影时，最先表现的部位是舌段和中叶的前外侧及上叶的前部。

7.肺隐球菌病　两肺出现单个或多个大小不等的斑片状、圆形或结节状炎性浸润阴影。边缘较清楚，因其影像学表现缺乏特征性，鉴别较困难。本病较易侵犯中枢神经系统，故有上述肺部改变且伴有脑膜刺激症状，应想到本病的可能。

8.肺吸虫病　患者有与疫区污染水接触史，肺内可见1～3mm的粟粒结节，也可达5mm左右，结节形态、分布、密度不一，病变在两下肺野内带分布较多，肺尖病灶较少，一般1～2个月可吸收。

9.艾滋病患者感染卡氏肺孢子菌肺炎　早期常表现为双侧肺门区散在的小灶性毛玻璃样密度增高影，病灶可融合或形成粟粒阴影，细网状弥漫性间质浸润，肺结节和肺脓肿形成，可有肺门纵隔淋巴结肿大及胸腔积液。典型的囊状阴影多见于两上叶或下叶背段，位于斑片状毛玻璃阴影或实变阴影之中。

10.勒雪综合征　多见于小儿，是网织内皮系统病变，肺内可以出现均匀分布的粟粒样结节影，同时全身可以有皮疹，并伴有肝脾大。

11.特发性含铁血黄素沉着症　为肺内多次少量出血所致，常有特发性的病因和有心脏病病史。影像学表现为以两肺下野斑片状、斑点状阴影，密度增高，边缘清晰，伴肺野透亮度减低，呈毛玻璃样改变，患儿由于贫血，均伴有不同程度心脏增大。这种微结节病变阴影长时间可以没有变化。

12.间质性肺炎　病变分布广泛，多累及两肺，好发于肺门区附近及肺下野，表现为两肺野弥漫分布的网格影，其间可见间质增厚所构成的大小均匀的小结节状密度增高影，但其分布不均匀，肺尖及两肺外带常不受累。

13.肺泡蛋白沉着症　表现为双肺中下野的斑片状阴影，多沿支气管分布，密度高低不均匀，边缘模糊，长期无明显变化，呈慢性过程。阴影可时多时少，但不能完全消失，其特点之一是呈“铺路石征”。活检或者支气管肺泡灌洗液检查找到碘酸雪夫染色阳性物质即可确诊。

三、诊断标准

（一）确诊病例

包括涂片阳性肺结核、仅培养阳性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变三类。

1.涂片阳性肺结核（符合以下三项之一）

（1）2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

（2）1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。

（3）1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

2.仅培养阳性肺结核（同时符合下列两项）

（1）痰涂片阴性。

（2）肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

3.肺部病变标本病理学　肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

（二）临床诊断病例（涂片阴性肺结核）

（1）3次痰涂片抗酸染色阴性，肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咯痰、咯血等肺结核可疑症状。

（2）3次痰涂片抗酸染色阴性，肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验阳性。

（3）3次痰涂片抗酸染色阴性，肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。

（4）3次痰涂片抗酸染色阴性，肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。

（5）3次痰涂片抗酸染色阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变是指：与原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎其中任一种肺结核病变影像学表现相符。

（三）疑似病例（符合下列条件之一者）

（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状，同时有与涂片阳性肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。

（2）仅肺部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

四、治疗

治疗策略：强化期以HRZE联合2～3个月，后继续以HR或HRE治疗4～6个月，对于持续高热者，在强有力的抗结核药下使用肾上腺皮质激素，控制血糖、维持水电解质平衡、营养支持等措施。

五、老年血行播散型肺结核

老年血行播散型肺结核发病率近年有上升趋势，其发病有其自身特点。

（1）内源性复发的概率高，50%以上患者有结核病史或结核病接触史，部分患者近期使用过大量糖皮质激素，多患有慢性基础疾病，如糖尿病、恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症等。

（2）近期内一次或多次感染大量的结核杆菌进入血液，可播散至肺及多脏器，如合并胸膜炎、脑膜炎、淋巴结等。

（3）起病缓慢，临床症状不典型，基本均有呼吸道症状，偶有患者仅发热、盗汗，部分合并肺内感染、慢性支气管肺炎、慢性阻塞性肺炎、慢性肺源性心脏病、慢性充血性心力衰竭、呼吸衰竭等，掩盖或混淆了结核病的临床表现。

（4）免疫功能下降，PPD阳性率低。

（5）影像学表现不典型，早期X线可仅见肺纹理增强，缺乏粟粒样三均匀特征，或仅部分肺野有粟粒样改变，易与肺真菌感染、细支气管肺泡癌、血源性转移性肺癌混淆。

（6）老年患者反应淡漠，肺外结核易被忽略。

（7）老年患者肺净化功能减退，肺纤维化、肺血流量减少，病灶吸收慢，空洞闭合率低，慢性排菌率高，治愈率低。

（8）合并症多，病情重，死亡率高。

（9）由于肝肾功能减退，抗结核药物使用受限，耐药率高，预后差。

六、早期诊断是关键

对于长期咳嗽、发热，抗炎效果差，既往有结核病史、特别是合并糖尿病或恶性肿瘤进行化疗患者要高度警惕，对于疑似患者需定期复查X线胸片或胸部CT，反复痰检，必要时行支气管肺泡灌洗液离心沉淀涂片抗酸染色。

（李　净　陈红兵）