第四节 气管、支气管结核
气管、支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及结缔组织的结核病变，称气管或支气管结核。气管、支气管结核的诊断主要依靠支气管镜的检查才能确定，从支气管镜下可以直接看到气管、支气管黏膜的病理改变，因此也把此类结核叫做支气管内膜结核。它是属于结核病的一种特殊临床类型，多与肺结核或支气管淋巴结结核并发。
一、临床特点
（一）流行病学
国外文献报道约有10%～40%的活动性肺结核患者并发有EBTB。在我国，目前尚无EBTB的流行病学数据。多发生于中青年人，但老年人发病有增加趋势，女性发病是男性的2～3倍。
（二）临床表现
1.结核中毒症状轻重不等，可有发热、乏力、盗汗以及关节炎、结膜炎或结节性红斑等变态反应症状和全身表现。
2.咳嗽（多为刺激性干咳）、咳痰。咯血，部分患者可出现反复咳血痰。有些患者痰呈白色黏液泡沫状，黏稠，量多，不易咳出。
3.伴有较明显的呼吸困难及胸闷等。呼吸时胸骨旁可闻及哮鸣音，胸骨后疼痛、有压迫感，内科治疗时使用支气管扩张剂无效。
4.伴有肺结核或全身其他部位结核病史。
（三）实验室检查 1.一般检查
血沉、结核抗体、结核菌素试验（PPD）、胸水X-pert MTB/RIF、结核分枝杆菌DNA、结核感染T细胞检测具有辅助诊断价值。
2.支气管镜检查
支气管镜检查是诊断支气管结核的重要方法，可直接观察到支气管内的病变情况。通过纤支镜刷检、肺泡灌洗液涂片、培养、X-pert MTB/RIF找到抗酸杆菌或核酸检测阳性可明确诊断。
（四）影像学检查
胸部X线表现为肺结核的改变。气管、支气管内膜结核病变常出现气道狭窄；胸部CT可表现为局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎、肺充气不良等。高分辨率的气管、支气管CT、多维重建影像学技术，对气管、支气管病变的部位、范围及狭窄程度等的诊断均有帮助。
（五）支气管镜检查
诊断EBTB的重要方法是纤维支气管镜检查。常见的镜下表现主要为以下5型：
1.Ⅰ型（炎性浸润型）
气管支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面可见灰白色粟状结节，气道管腔由于黏膜及黏膜下组织肿胀而有不同程度狭窄。
2.Ⅱ型（溃疡坏死型）
病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖。
3.Ⅲ型（肉芽增殖型）
气管支气管黏膜充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，并将管腔部分阻塞。
4.Ⅳ型（痕狭窄型）
属结核病变的愈合期，正常的气管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由于瘢痕组织增生加之瘢痕挛缩常导致病变所累及的支气管管腔狭窄，严重者管腔闭塞。
5.Ⅴ型（管壁软化型）
结核病变使受累气管、支气管软骨环缺失或断裂，管腔因气管、支气管壁塌陷而出现不同程度的阻塞。
（六）组织病理学改变
主要表现为干酪样肉芽肿或非干酪样肉芽肿性病变，有淋巴细胞及类上皮细胞的浸润。
二、诊断要点
符合第1、2、7项，且符合第3项～第6项中任意一项，可诊断。
1.出现阵发性剧咳、反复持久咯血或痰中带血、气促及喘鸣、胸骨后闷痛不适、呼吸困难等典型症状。
2.痰检查结核分枝杆菌阳性。
3.X线胸片显示肺不张，阻塞性肺气肿，肺内有支气管播散灶，肺门有浸润影，或块阴影。
4.支气管播散病灶反复出现在一侧或两侧肺；支气管损害（多部位），表现为管腔的狭窄、扭曲、变形。
5.大小不等的张力性空洞，空洞内有气液平面。
6.肺内无活动性病灶，但痰涂片抗酸染色呈阳性。
7.有纤维支气管镜下EBTB表现。
三、鉴别诊断
与支气管扩张症、COPD、气管支气管真菌感染、气管支气管肿瘤、气管支气管其他病变相鉴别。
四、治疗原则
（一）治疗目标
在全身正规抗结核化学治疗的基础上，加强气道内的局部介入治疗，针对结核分枝杆菌感染的病因治疗和并发症的治疗。积极预防并减轻病变气道遗留不可逆转的狭窄或气道软化，致使通气功能丧失。
（二）治疗方法
1.全身治疗
锻炼身体，加强营养，饮食均衡，补充蛋白，全身支持。
2.抗结核药物治疗总疗程近12个月，2HRZE（S）/8～10HR。
（1）强化期2个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g、吡嗪酰胺（Z）1.5～2.0g和乙胺丁醇（E）0.75～1.0g，顿服；链霉素（S）0.75g，1次/日肌注。
（2）巩固期8～10个月：异烟肼、利福平顿服。
3.局部治疗
EBTB常用的治疗为抗结核药物的雾化吸入治疗，其应用价值得到普遍肯定。在解除支气管痉挛、气道狭窄方面，全身治疗加异烟肼（INH）200mg/d雾化吸入疗效显著。
4.对于狭窄较为严重的支气管，内科治疗效果不佳者，可应用球囊扩张或气管支架植入等措施尽可能恢复气管的通气，改善肺的通气和引流。
5.外科手术治疗
对于狭窄严重或完全闭锁的支气管，如伴有远端肺毁损，或长时间肺不张情况无法恢复，可行外科手术进行支气管肺段、肺叶或全肺的切除。
五、并发症
1.支气管扩张症
肺结核亦是支气管扩张最常见的原因之一。引起支气管扩张病变的原因，多为儿童原发性肺结核、成年晚期慢性纤维性肺结核、支气管内膜结核、肺不张、胸膜炎。
2.肺不张
肺内局部无气或完全无气称为肺不张，致使肺段或肺叶容积及含气量减少。肺结核、支气管淋巴结核或支气管内膜结核是造成肺不张的常见原因，临床上肺结核科需与其他疾病（如恶性肿瘤、炎症等）造成的肺不张进行鉴别。
3.支气管哮喘
是一种气道的慢性炎症，由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与。气道的高反应性和气道阻塞是其主要的临床特征。结核病多并发哮喘。
六、预防
1.加强室内自然通风或机械通风。
2.注意咳嗽的礼仪，具有传染性和耐多药结核病患者应使用外科口罩。
3.尽可能每天对地面、痰盂、家具表面等进行消毒。
4.与开放性结核患者密切接触的家属，应接受结核病的筛查和相关检查。
七、随访
患者出院后每1～2个月复查一次纤维支气管镜、血常规，肝功能、肾功能，电解质、血尿酸了解治疗效果及药物毒副作用。
临床常见问题
1.支气管结核早期诊断的要点？
①干咳症状明显，胸片检查正常时，要考虑气道病变。注意反复查痰菌检查找结核分枝杆菌。并行支气管镜检查。②痰结核分枝杆菌检查呈阳性，胸片正常者，应及时作纤维支气管镜检查。③原因不明的肺不张者，应考虑到有气管支气管内病变的可能，常规检查项目应将纤维支气管镜及痰结核分枝杆菌列入。
2.支气管镜在支气管结核诊断中的重要性体现在哪些方面？
纤维支气管镜检查是诊断支气管内膜结核的重要方法，它可直接观察到支气管内的病变情况，明确支气管内膜结核的临床分期，以指导临床治疗。同时可对病变部位进行活检，通过对支气管内的分泌物行涂片及结核分枝杆菌培养，以明确诊断。也可以在支气管镜下进行一系列的支气管内膜结核的介入治疗。
3.经支气管镜对气管支气管结核的介入治疗有哪些方法？
（1）病灶吸引清除术。这是一种直接借助于负压吸引，清除气道的局部病灶。可适用于炎症浸润和溃疡坏死型气管支气管结核。
（2）气道内给药。是经支气管镜气道内给予抗结核药物的局部喷洒，也可以在病灶局部进行抗结核药物的注入。
（3）冷冻术。这种方法有冷冻消融和冷冻切除两种方法。适用于肉芽增殖型支气管结核。也可用于支气管结核并气道狭窄行球囊扩张术的前期准备。
（4）球囊扩张术。借助球囊充盈使狭窄气道形成多处纵向撕裂伤，从而使狭窄的气道得以扩张。可适用于瘢痕狭窄型气管支气管结核。
（5）热效应疗法。包括激光、高频电刀、氩气刀、微波等。是依赖于热效应烧灼支气管结核病变组织而达到治疗目的。
（6）支架植入术。气道内支架治疗是利用支架的支撑作用，重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通常。适用于气管狭窄或气管软化导致的呼吸困难。
（马英莲）