第二节 结核性胸膜炎
结核性胸膜炎（tuberculosis pleuritis）是指由结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症。结核性胸膜炎通常在临床上有以下几种表现；干性胸膜炎；渗出性胸膜炎；结核性脓胸（该病在下节另述）。它是最常见的胸膜炎症性疾病，可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。
一、临床特点
（一）流行病学
随着结核病在全球疫情的升高，结核性胸膜炎的发病率在近年来也日趋增加。据国内20世纪80年代报道结核性胸膜炎占同期住院病人的3.2%～7.0%；20世纪90年代呈上升趋势，占10.9%。国内228例胸膜腔积液病例报道，结核所致胸膜炎占54.8%；因结核病而死亡者尸检结果提示有92%发现有结核性胸膜炎改变。
（二）临床表现
结核性胸膜炎由于分型的不同，在临床上表现也不同。
1.干性胸膜炎
局限性针刺样胸痛是干性胸膜炎的主要症状，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，由于胸痛引起呼吸急促而表浅，炎症刺激迷走神经时可以引起顽固性咳嗽。干性胸膜炎特征性体征是可闻及胸膜摩擦音。也可表现为呼吸运动受限、局部压痛、呼吸音减低等。只有部分患者可以有较明显的发热、全身乏力、夜间盗汗、消瘦等全身结核中毒症状。部分患者只有局部症状。
2.渗出性胸膜炎
发病较干性胸膜炎急。有发热、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期表现为刺激性咳嗽，痰量少，多见刺激性的剧烈胸痛，随胸腔积液的出现和增多，胸痛减弱或消失。大量的胸腔积液迅速生成，可导致呼吸困难、端坐呼吸、发绀。体征表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、气管纵隔被推向对侧、肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈浊音或实音。积液吸收后若有胸膜粘连、肥厚，患侧胸廓塌陷，呼吸运动受限制，语颤增强。
（三）实验检查
1.一般检查：血常规白细胞数正常或偏高，血沉增快。
2.胸腔积液多为草黄色渗出液，也可以是血性胸腔积液。血性积液在结核性胸膜炎中约占10%。胸腔积液检查以淋巴细胞和单核细胞为主；细胞数增多，达（100～500）×106/L；蛋白质多大于40g/L。
3.胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）的检测，在诊断结核病所致的胸腔积液有较大的临床意义。ADA>45U/L，胸腔积液ADA与血清ADA比值>1，可考虑结核性胸腔积液。此项指标也是在渗出性积液时的鉴别诊断指标之一。
4.胸腔积液培养结核分枝杆菌阳性率低，胸腔积液结核分枝杆菌检测阳性率低，胸腔积液X-pert MTB/RIF、T-SPOT.TB可提高阳性率。
5.PPD强阳性、抗结核抗体、γ-干扰素释放试验阳性可作为辅助诊断指标。
（四）X线检查 1.干性胸膜炎
可见肺野透亮度减低及少许纤维条索状影。少数患者病愈后留有胸膜粘连或胸膜肥厚。
2.渗出性胸膜炎 （1）胸腔内游离积液
1）少量积液：积液少于200ml时，患侧朝下的侧卧位进行水平投照，出现窄带状均匀致密阴影。
2）中量积液：积液积聚于胸腔下部肺的四周，密度增高的均匀致密阴影，肋膈角完全消失。典型者呈外高内低的弧形线，膈影界线比较清晰。
3）大量积液：液体最多时上缘可达第2肋间或一侧胸腔完全呈均匀致密阴影，纵隔被推向健侧，肋间隙明显增宽及膈肌下降等征象。
（2）胸腔内局限积液
1）包裹性积液：胸壁向肺野膨出，密度均匀，但大小不等的类圆形或梭形致密影，边缘光整锐利。
2）叶间胸膜炎：水平裂或斜裂，右水平裂有积液时，见水平裂增宽，呈梭状或带状影。斜裂有积液，占据整斜裂或一部分。
3）膈肌胸膜炎：下肺野密度增高，与膈影相连，由于液体将肺下缘向上推移，可呈现向上突出的圆弧状影。
4）纵隔胸腔积液：上纵隔积液，呈带状三角形致密影；下纵隔积液，则呈尖端向上，基底向下的三角形致密影；前纵隔积液，鼓出于心影旁，似心脏扩大或心包积液；后纵隔积液，正位可显示一片密度较淡，边缘模糊阴影。侧后斜位呈现沿脊柱旁的三角形或带状阴影。
（五）其他检查 1.胸部CT检查
对少量的胸腔积液、叶间积液、纵隔积液、胸膜结核瘤及肺内隐蔽病灶显示更清楚。
2.超声检查
超声诊断胸腔积液的准确性、敏感性高于X线，对胸膜肥厚部位、程度和胸腔积液鉴别，对囊性包块或实性包块鉴别均优于X线检查。
（六）病理学检查
胸膜活检可提示结核性肉芽肿、结核结节、Langhans巨细胞或类上皮细胞，干酪样坏死灶、或找到抗酸杆菌。
二、诊断
诊断要点 1.干性胸膜炎
依据病史、午后发热、盗汗、刺激性干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以做出诊断。
2.渗出性胸膜炎
符合以下第（1）（2）（3）（4）（5）（6）项可诊断，或仅第（5）项可诊断。
（1）该病患者多数起病较急，可有发热、干咳、胸痛等症状，大量胸腔积液者有呼吸困难，部分有结核接触史或既往感染过结核。
（2）有胸腔积液的体征，X线、超声检查均显示胸腔积液的征象。
（3）结核性胸腔积液为炎性渗出液，多为草黄色液体，也可有脓性，个别呈现血性，pH值低于7.30，急性期表现为白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（4）生物化学检查：对结核性胸膜炎的诊断最有参考价值的是胸腔积液的腺苷脱氨酶。胸液生化检查ADA>45，胸液ADA与血清ADA比值>1，常为结核性胸腔积液。胸腔积液X-pert MTB/RIF、结核分枝杆菌DNA、结核感染T细胞检测具有辅助诊断价值。
（5）胸膜活检结果提示为结核性肉芽肿、干酪性坏死或找到结核抗酸杆菌即可诊断结核性胸膜炎。
（6）结核菌素试验呈强阳性反应有助于诊断。
（7）排除其他原因引起的胸腔积液。
（8）抗结核治疗有效可以诊断。
三、鉴别诊断
渗出液与漏出液的鉴别诊断见附表1-3。
与癌性胸腔积液、化脓性胸膜炎、肺吸虫病引起的胸膜炎、结缔组织病及血管炎并发胸膜炎相鉴别。
四、治疗原则
1.一般治疗
卧床休息、适当增加营养，对症治疗。
2.结核性胸膜炎的治疗原则
与肺结核相同，依然贯彻早期、联合、规律、适量及全程的原则。
强化期2个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g、吡嗪酰胺（Z）1.5～2.0g、乙胺丁醇（E）0.75～1.0g，顿服；链霉素（S）0.75～1.0g，1次/日，肌注。巩固期7～10个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g顿服。方案缩写：2～3HRZE（S）/9～10HR方案，疗程为9～12个月。
3.胸腔穿刺抽液治疗
胸腔穿刺抽液量应根据积液量多少和患者耐受情况而定。患者胸腔积液量极少时，不宜穿刺抽液，或只做诊断性穿刺。中量或以上的积液应及早抽液，每周2～3次，首次抽液体量不宜超过800ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml。也可行胸腔置管缓慢引流，每天引流量不宜超过1000～1500ml。每次抽液体不可过多过快，否则易发生急性肺水肿。当积液量较少而不易流出时应该转动体位，尽量将积液全部放出。当积液形成包裹时可胸腔内注射尿激酶，每次10万U，每周2～3次。
4.皮质激素的使用
结核性胸膜炎急性渗出期，结核中毒症状较明显，胸腔积液较多的患者，可在常规化疗和抽液治疗的基础上应用泼尼松治疗，每日30～40mg，顿服，待体温下降至正常，胸腔积液逐渐吸收，全身结核中毒症状明显缓解后缓慢减量，一般疗程为4～8周。
五、预防
避免与开放性结核患者接触；饮食均衡、加强锻炼，提高自身免疫力。结核性胸膜炎应早期发现、早期诊断、早期治疗，避免胸膜肥厚粘连，形成顽固性胸腔积液。
六、随访
患者出院后每1～2个月复查一次胸部B超、血常规，肝功能、肾功能，电解质、血尿酸，了解胸腔积液吸收情况及药物毒副作用。必要行胸片、胸部CT检查。
七、并发症
结核性胸膜炎的并发症有结核性脓胸、气胸、胸膜肥厚粘连等。
临床常见问题
1.内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的作用有哪些？
（1）使胸膜表面纤维素膜清除和剥脱，可改善血液及淋巴循环，促进渗出吸收。
（2）可排出胸腔积液，消除对胸膜的刺激，避免胸膜增厚。
（3）冲洗掉胸腔蛋白质，从而降低胸腔的胶体渗透压，减轻胸膜积液渗出。
（4）排除胸腔积液、冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出。
2.结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎如何鉴别？
化脓性胸膜炎起病比较急，寒战、高热等症状比较明显。外周血常规检查，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，核左移，有中毒颗粒。胸腔积液为脓性，细胞数>10×109/L，积液ADA含量不高。积液涂片或培养可发现出致病菌。化脓性胸膜炎常继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官出现化脓性感染。
3.穿刺时发生胸膜反应应如何处理？
在做胸腔穿刺抽液时，如患者突然出现心慌、胸闷，伴有烦躁不安、出汗、血压下降、面色苍白等不适表现，应该考虑到可能发生胸膜反应。此时应立即停止抽液体，让患者就地平卧，轻者休息片刻就可以恢复，严重者需要给予吸氧，使用地塞米松等。
（马英莲）