第五节 人禽流感病毒感染
学习目标
掌握 人禽流行性感冒的临床表现、诊断要点、治疗和预防措施。
熟悉 人禽流行性感冒的流行病学特点。
了解 人禽流行性感冒病原学特点、发病机制和病理。
人禽流行性感冒（avian influenza）是由禽甲型流感病毒某些亚型毒株引起的急性呼吸道传染病。
禽流感病毒属甲型流感病毒，对禽类具高度致病性。其中最主要的H5N1亚型在1959年首次从鸡中分离确认，其后已多次引起禽类流感的暴发流行。
禽流感病毒包括有核心、基质蛋白和包膜。核心为单链RNA核蛋白，病毒在复制中易发生基因重组，导致基因编码的蛋白抗原发生变异而出现新亚型。核蛋白很少发生变异，有型特异性。基质蛋白为识别部位，有型特异性。包膜为脂质双层，其上有两种微粒：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。其抗原性易发生变异，是划分病毒亚型的依据。
常用消毒剂容易将禽流感病毒灭活，如氧化剂、稀酸、漂白粉和碘剂等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，65℃加热30分钟或100℃2分钟以上可灭活。但在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。在阳光直射下40～48小时即可灭活，利用紫外线直接照射可迅速破坏其活性。
1997年5月经美国疾病控制中心及WHO同时分离鉴定，确定香港一名3岁儿童发生流感样表现，为禽甲型流感病毒H5N1亚型感染，死于多脏器功能衰竭，这是世界上首次证实禽流感病毒感染人类。之后相继有H9N2、H7N7、H7N9等亚型感染人类的报道。2006年6月国内科研人员对2003年11月的一个不明原因发热、肺炎死亡病例标本进行回顾性研究，发现此病例是中国内地感染禽流感病毒的首例。近年来，我国确诊了较多例人感染禽流感病例，极少数死亡例。2013年4月国家卫生计生委报告在上海市、江苏省等地首次发现的人感染H7N9禽流感病例，其后H7N9亚型成为近年来感染及流行的优势病毒株，分布于上海市、江苏省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山东省、台湾地区等地，目前尚处于散发状态。
主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类，特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。
经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。
人对禽流感并不敏感，正常情况下的饲养、屠宰、销售和一般的接触禽类并不会引起人的感染。但年老体弱、儿童等人群应避免接触患病禽。在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。
从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
潜伏期通常在7d以内。急性起病，早期表现类似普通流感，主要为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。体温大都在39℃以上，热程1～7d，一般2～3d。半数患者有肺部实变体征。实验室检查：WBC大多正常，淋巴细胞降低，血小板正常。部分患者ALT升高。胸片示单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。少数病情发展迅速，出现ARDS、MODS及Reye综合征等多种并发症而死亡。
有禽流感暴发国家或地区旅行史，从事家禽处理职业或家禽密切接触史，或有发病10d内禽流感病人的暴露史。
潜伏期一般在7d以内。急性起病，早期表现类似普通流感，发热，体温大多>39℃，持续2～3d。流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。部分有恶心、腹痛、腹泻等。半数患者有肺部实变体征。
（2.0～18.3）×109/L，淋巴细胞比例下降，血小板数量可正常或减少。
细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。
部分患者ALT升高。
细菌培养阴性。
半数单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。
病毒分离，血清抗体。采用血凝（HA）和血凝抑制试验（HI）。
1.疑似病例（H5N1） 患急性呼吸疾病，有发热（≥38℃）和咳嗽、咽痛和下列之一：
（1）在流行期与确诊的禽流感（H5N1）患者有接触史。
（2）近期（<1周内）访问过有高致病性禽流感病毒暴发区域的家禽场，或在处理患禽流感的人或动物样本的实验室工作。
2.可能病例（H5N1） 可疑病例，加有限的实验室依据（如IFA＋H5单抗检测），或无明确其他疾病证据。
3.确诊病例（H5N1） H5N1病毒培养阳性，或流感病毒（H5）PCR阳性，或H5特异抗体滴度呈4倍升高。
需要与普通感冒、流行性感冒、巨细胞病毒感染、传染性非典型肺炎和细菌性肺炎等疾病相鉴别。
休息，补液，儿童忌用阿司匹林。
奥司他韦（oseltamivir）：为新型抗流感病毒药物，能够降低病毒复制的持续时间并提高存活的可能。成人剂量每日150mg，儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5d。亦可以应用扎那米韦（zanamivir），每日两次，间隔约12h。每次10mg，分两次吸入，或者一次5mg，连用5d。
β内酰胺类、大环内酯类。
低潮气量和高PEEP。
（1）加强禽类疾病的监测。
（2）受感染动物立即销毁，对疫源地进行封锁并彻底消毒。
（3）患者隔离治疗，转运时戴口罩。
（1）接触患者及患者分泌物后应立即洗手。
（2）处理患者血液或分泌物时应戴手套。
（3）被患者血液或分泌物污染的医疗器械应消毒。
（4）发生疫情时应尽量减少与禽类接触，接触禽类时应戴手套和口罩。
（5）进行病毒（H5N1）分离的实验室应达P3级标准。
（6）加强体育锻炼，避免疲劳，食用鸡肉时应彻底煮熟。对密切接触者可用奥司他韦预防。
人用抗禽流感病毒预防疫苗尚在研制之中。
学习小结
人禽流感是由人感染禽甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 其中高致病性H5N1所引起的病情严重，可出现严重毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而导致患者死亡。患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类为主要传染源，主要经呼吸道传播。
人禽流感的主要临床表现为急性起病，高热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、全身不适。 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。 患者有肺部实变体征。 实验室检查WBC大多正常，淋巴细胞降低，血小板正常。 部分患者ALT升高。 胸片示单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。 少数病情发展迅速，出现ARDS、MODS及Reye综合征等多种并发症而死亡。 诊断根据流行病学资料、临床表现和实验室及特殊检查，其中H5N1病毒培养阳性，或流感病毒（H5）PCR阳性，或H5特异抗体滴度呈4倍升高为确诊依据。 对症治疗很重要，应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后。 加强禽类疾病的监测，受感染动物立即销毁，对疫源地进行封锁并彻底消毒，患者隔离治疗，转运时戴口罩是最主要的预防措施。
复习参考题
1.禽流感病毒结构包括有哪些？
2.切断禽流感病毒传播途径有哪些措施？
3.禽流感的主要传染源是哪些？