三、现阶段技术特征

现阶段PCNL技术在临床实践中主要体现出以下几个技术发展特征:穿刺精准化、通道小型化和术后无管化。

(一)穿刺精准化

能否准确穿刺进入目标肾盏,是顺利完成PCNL的关键步骤。理想的穿刺,可建立起安全高效的经皮肾通道,保障整个手术过程顺利实施。偏离理想方向的穿刺,不仅会加大操作难度,影响结石清除效率,而且加大出血风险。传统X线能显示穿刺针的位置和方向,也能通过造影显示集合系统状况,但不能有效显示出穿刺针和肾盏的立体解剖关系;它能清楚显示穿刺针进入肾集合系统,但具体从什么部位进入,难以精确显示。目前精准穿刺的实现有多种方法可选择。

目前,超声引导下的精准穿刺有2种实现方法(图1-1)。路径导航:在超声图像上显示出穿刺引导线,探头上辅以固定架,使穿刺针能以固定角度沿穿刺引导线所示路径直达目标;GPS导航:通过感应装置整合超声探头和穿刺针位置的坐标,在图像上显示穿刺针方向和针尖与实时超声下肾图像的位置关系,术者可不断调整穿刺针的方向和深度,到达目标位置。

图1-1　超声辅助精准穿刺

该技术是利用计算机技术,将体表标记与肾影像资料融合,处理成体表标记和肾解剖结构的3D图像,经影像平台实时呈现。术中通过体表标记的定位,以影像平台实时监测,精确穿刺进入目标位置(图1-2A);另一实施方案是利用三维重建患肾和周围解剖结构,计算皮肤穿刺点和穿刺最佳路径,术中以“+”激光实时引导穿刺针的方向来实现精准穿刺(图1-2B)。

图1-2　基于图像融合技术的精确穿刺

腔内引导根据实现方法可分为间接引导和直接引导。如图1-3A所示,间接引导是在肾盂内置管时留置带有电磁感应器尖端的输尿管导管,通过3D图像技术将位于肾盂内的输尿管导管的尖端与穿刺针的图像整合,当两者会师时,说明穿刺针成功进入肾盂内;图1-3B所示为腔内直视下引导穿刺的示例,通过软镜或硬镜将穿刺导丝从目标肾盏逆行穿出,拉至皮肤外,沿导丝穿刺、扩张进入肾集合系统,并在内镜下实时监视整个过程。

图1-3　腔内引导

A.间接引导;B.腔内直视下引导a.动物模型(猪);b.电磁工作区域;c.带电磁感应尖端的输尿管导管;d.带电磁感应尖端的经皮肾穿刺针;e.皮肤;f.输尿管导管尖端可弯曲的感受器

(二)通道小型化

经皮肾镜在发展初期,为适应当时器械的需要和结石清除效率的要求,通道一般在24～30F,临床实践和研究证明通道越大,出血风险越大,肾实质受损越严重。在发展过程中,器械和碎石能量的改进,使较小的通道即可满足器械和碎石能量的要求,以较小通道实现高效的结石清除已成为可能。目前临床通常将24～30F称为传统通道;20～22F为标准通道,可使用改良后的肾镜和超声、气压弹道等碎石系统。对于结石负荷较小的情况,目前还有更多通道大小可供选择,16～18F被称为小通道,11～14F被称为超小通道,可使用改良后的肾镜,利用钬激光(0.4mm)作为碎石能量;更有8～10F的微通道,配套使用纤细的肾镜和钬激光(0.2mm)可供临床选择。多种大小的通道和配套器械、能量平台的应用,改善了PCNL技术临床应用的个体化选择,同时提高了安全性。

(三)术后无管化

术后无管化包括部分无管化和完全无管化。前者是指保留双J管和肾造瘘管中的一个,后者是指两者皆不保留。无管化可减少术后疼痛,加快术后早期活动,不需要再次手术移除体内留置的导管,总体上缩短住院时间和费用;但留置肾造瘘管的主要目的是压迫通道鞘拔出后的肾实质,避免鞘退出后肾实质创面的出血,同时起引流作用,用于观察肾盂内出血情况,并能作为再次取石手术的进入通道,如有必要,还可作为造影剂注入通道,对该侧肾集合系统进行造影检查。综合当前文献分析,无管化在适当选择的病例中不增加引流管相关的风险,这些病例包括单通道、术中无并发症、无梗阻等情况。但无管化的推广,需要提高术者对整个手术过程的充分把控和对手术完成情况的准确评估,并需借助一定的辅助设备进行判断,如术中对结石清除状况的评估等。