桃核承气汤

病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是为瘀血也，当下之。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤方：

桃仁8克，桂枝10克，大黄20克，芒硝10克，炙甘草10克。

本条至排脓汤条，皆言人体抗邪过亢，发热而血妄行，溢出脉管而成为瘀血。瘀血或蓄于体内成为干血，或蓄于下腹部之胞中（子宫）或肠中，盖女子瘀血有从前阴下者，有从大便下者，男子则悉从大便下也。其下之早者为黑血，积久者则黑污如河泥也。

桃核承气汤证之病理如下。

其病为太阳病不治或误治，人体机能反抗过度，发热而使血妄行，出于脉管瘀于下腹部，或蓄于胞中，或蓄于肠中。

血蓄于少腹，因其病不犯膀胱，故小便正常。膀胱为储尿之器，尿液不久便出，故即使人患肾病，有血入之，不久也必尿血而出，不致蓄于膀胱也。腹部有瘀血则满，故有“少腹满”。然“少腹满”亦可见小便不利者，此多为膀胱因热而闭，病为淋，症见小便短少而痛。故若见小腹满而不知其蓄血与否，多辨之以小便。小便利而少腹满者多为蓄血之证；小便不利而少腹满者多为膀胱热闭证也。

血蓄于大肠，则可见腹胀满，转矢气稍平；大便行则部分瘀血随之而下，故见便血，但其便当硬。便血与脾虚便血之区别：脾虚便血者多大便溏泄，蓄血证之便血则大便多燥硬也。

血瘀于子宫或肠部，其热上攻则阙上或胀或痛，其热熏灼神经则其人如狂、善忘也。

血瘀于内，瘀必化热，热不得宣泄则血多妄行，故从人体最表、最薄之处溢出而成为鼻衄，俗称为“倒经”。

桃核承气汤之药理如下。

其用桃仁者，以桃仁为攻瘀血之要药，善消体内各种瘀血。据药理研究：桃仁能增加血流量，抑制血液凝固。二十二种活血祛瘀药中，桃仁增加血流量的作用最强，镇痛作用较强，故可治骨蒸（肺结核）、瘰疬等血与津不行之病。此外，桃仁能促进初产妇的子宫收缩而止血。

其用大黄者，以大黄能通过泻下作用促进肠管的蠕动，排除肠内发酵、腐败产物，改善肠壁血液循环，更有推陈出新之功。余听鸿先生于《诊余集》中云：“余读《金匮》，仲圣有瘀血在少腹，或水与血结于血室，大黄甘遂汤、下瘀血汤、抵当汤皆非大黄不可，因大黄是血分之下药也。此证若不遵古训，而不用大黄，虽三棱、莪术千剂，亦徒然也。所以仲景之书，不可不读也。”

其用桂枝者，以其蓄血远在下腹，恐血运慢而去瘀之力不强，故加桂枝助动脉血运，使血流加速而瘀血易于排出也。桂枝为血证禁药者，乃指其针对血热且有出血倾向者，用之则动脉之血加速，使血出更多，而瘀血者，用其加速血运之力助瘀血排出也。

其用芒硝者，以芒硝咸寒软坚，能助大便排下。若知血瘀于子宫之中，则亦可不用之。

其用炙甘草者，以甘草能安肠保津也。

以上诸药合用，则脉管内外之瘀血皆得以祛逐，故又可治因烫伤、跌伤、钉刺伤致毒菌入血成瘀、化脓、高热等；亦可治血中有瘀热所致之顽癣、瘾疹（荨麻疹）、紫癜、口臭、牙龈出血、血淋、经期发狂、瘀血作痛等。其辨证要点为体内或肌表有瘀血并瘀而化热。喻嘉言用此方加强心助血运之附子、肉桂以治因伤寒所致之两腰偻废且极痛楚。

《汉方诊疗之实际》曰：“此方用于月经不调、月经量少、月经闭止等，体格健壮，肌肉丰满，习惯性便秘，或妇人之头痛。此时，最大目标为特异腹证，即触及左髂骨窝表浅性之索状物。此处用指迅速擦过，立即屈腿，眉头紧皱，疼痛难忍。检查此腹证，两腿必伸直，如屈膝则误诊。医者食指、中指、无名指置于左髂骨窝，向髂骨结方向切之，并迅速移动，此时患者主诉跳跃性疼痛。古人称此种腹证为少腹急结，乃瘀血之证候也。”

《医学达变》云：如太阳证，邪热不得汗泄，随经而入营分，致血不荣于经，身目发黄，谵语如狂，喜忘，漱口不欲咽，若小便自利，小腹硬痛者，此为蓄血也，以桃仁承气汤下。大抵发黄知为湿热郁蒸阳明、太阴证者多，而不知尚有太阳经热邪不得汗泄，热蓄血分而发黄者，故特录之。陶节庵谓伤寒蓄血医多不识，识则垂手取效。

近代伤寒大家陈慎吾老先生则云：“新瘀血证似少阳，久瘀血证似阳明。”就是说桃核承气汤证于血热初结时，除有少腹急结、如狂等外，常可见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、心烦等小柴胡汤少阳病症状。故临床见小柴胡汤证，而治之不愈者，当考虑是否为桃核承气汤证。据陈老弟子孙志浩云，脑震荡后遗症病人、胸外伤病人，除有特殊头痛、胸痛外，临床亦常见少阳之证；抵当汤证之少腹硬满、身黄、有热与阳明证相近。

为什么新瘀血会出现少阳病症状，久瘀血会出现阳明病症状呢？这是因为“血不利即为水”，体内初有瘀血（新瘀）时，因血液运行不畅，则水液也运行不畅，就出现了少阳病症状。此时若用小柴胡汤改善三焦的水液循环，自然效果不佳，只有用桃核承气汤除去体内之瘀血，血运畅，水运也畅，则少阳病症状自然消失。若人体内久有瘀血，血运不畅及水运不畅既久，可出现燥屎、身黄、少腹硬满等阳明病症状也。事实上，只要明白“血不利即为水”的道理，自然可明白陈老所讲的事实。

附：名医医案选录

一、罗夫人，七月二十三日，腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐，大便行，则血随之下。以症状论，又似脾虚不能统血。然大便硬，则决非脾脏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。桃仁泥三钱，生川军（后下）二钱，川桂枝三钱，生草一钱，芒硝（冲）钱半。佐景按：病者服二剂后，大便畅而血止矣。（《经方实验录》）

二、师曰：住毛家街鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日外出市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见，问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰：此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。（《经方实验录》）

三、吉安电报局王业务长，患呃逆危症，声达户外，床榻为之震动，肢厥神糊，冷汗淋漓，脉沉弦有力，舌苔厚腻而黑，齿与龈亦尽黑，口不渴。医经数手，终未见效。愚认为血中饱蕴毒素作用，予以大剂桃核承气汤一剂，清血解毒，下黑便甚多，呃逆大减，肢温汗收，舌黑退大半。三剂呃止，苔黑全除，齿龈转白。后照方稍有加减，数剂而愈。（《伤寒论类方法案汇参》）

四、小女芳姿11岁时，胸腹为热汤所伤，腐烂流水，越二日身发高热。余认为，创面染有毒菌穿入血液，分泌毒素而发热，用桃核承气汤以排除血中毒素，使从大便出，果一剂而热全退。长男重庆，膝部跌伤，越日化脓溃烂，高热不退，亦用前方一剂热退，膝旋愈。邻儿足为钉刺，创口失于清洁，毒菌穿入血液，分泌毒素而发高热，亦投前汤一剂，热退创愈。（《伤寒论类方法案汇参》）

五、宋某，女，13岁，1991年3月16日初诊。两月前患感冒，恶寒发热，随之尿血，夹有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止，后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余，亦曾服凉血止血中药，血仍不止，镜检小便红细胞+++，遂来求诊。尿色呈洗肉水样，不急不烦，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思饮，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候。腹诊：脐右、左少腹拒按压。少腹急结者，瘀血证也。《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下者，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本案初患太阳病，以未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两个月不止。凉血止血用于血热者宜，血瘀者则非所宜也，当桃核承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：桃仁10克，川军10克，柴胡10克，甘草6克，芒硝6克，三七3克，二剂。二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失，为瘀血已尽，仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：生地30克，丹皮10克，白芍15克，茅根30克，石膏30克，麦冬10克，三剂。三诊：小便未见红，镜检阴性，口干、思饮亦轻，嘱上方续服三剂。按：古有“蓄血膀胱”一词，余行医20余年，对此证一直存疑。因临床所见之桃核承气汤证，其病位多在直肠、胞宫，症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今视之，真有蓄于膀胱者。特志之。（《临证实验录》）

六、刘某，37岁，村干部，计划生育工作队下乡，带头做输精管堵塞术。术后月余，阳痿不举，自视肾亏，服男宝、肾宝数盒，逾月，症不见好，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不倦不疲，纳便正常，舌脉无异。除此之外，别无所苦。余苦思冥想不得其因。后思，病源于手术，手术毕竟为创伤，创伤则无不留瘀。果系如此，岂非瘀血阻滞，络脉不通，宗筋失养而痿？遂试以祛瘀论治。拟桃仁承气汤加减：桃仁15克，川军10克，桂枝6克，当归15克，赤芍15克，红花10克，王不留行30克。三剂后喜来复诊，自述房事成功。嘱原方续服三剂以求长效。（《临证实验录》）

七、童某，女，21岁，学生。头痛半年，病始于体育课中活动不慎，跌跤之后，当时没有昏迷特殊现象，随后渐生头痛，痛甚难忍，严重影响学习，睡眠不佳，易发急躁，月经不调，血量少而夹有血块，少腹胀痛，饮食不佳，肢体乏力，多方治疗，均未显效。诊时脉沉，舌质略暗，无苔。证属瘀血内闭，上扰清窍，治以活血化瘀、通络止痛。宗桃仁承气汤加元胡、白芷治之，服药三剂，疼痛锐减，继以大黄䗪虫丸调治而愈。（《伤寒论与临证》）

从桃核承气汤至升麻鳖甲汤皆为阳明热盛致血瘀于内之证治，茵陈蒿汤至硝石矾石散则皆为阳明热盛致黄疸之证治也。