第五节 颈静脉孔区显微外科解剖
一、颈静脉孔区解剖概述
颈静脉孔左右各一,位于斜坡的两侧、内耳门的下方、枕骨大孔的上外侧,是颅后窝内重要的通道。 其形态不规则,孔内有颈静脉球以及舌咽神经、迷走神经和副神经通过。 此孔道因位置深在且周围毗邻许多结构而难以暴露,如前方的颈内动脉、外侧的面神经、内侧的舌下神经和下方的椎动脉等,这些结构均会阻碍到达颈静脉孔的通路,手术中需小心处理。
（一）骨性结构
颈静脉孔的前外侧壁由颞骨岩部的后下缘构成,后内侧壁由枕骨鳞部的前外侧缘构成。 两骨分别向孔内伸出一突起,即颈静脉内突,是颈静脉孔内重要的骨性标志,为神经和血管间的分隔,多由纤维连接,也可融合形成骨桥。 颈静脉孔常分为前内侧较小的神经部和后外侧较大的静脉部。 神经部较恒定,内有岩下窦、舌咽神经、迷走神经和副神经通过;静脉部变异较大,是颈静脉球所在部位(图1-3-82,图1-3-83)。 颈静脉球的变异是颈静脉孔变异的主要来源。 据Rhoton 记载,有68%的颈静脉孔右侧大于左侧,12%两侧大小基本相等,20%右侧小于左侧。
1.内面观
颈静脉孔形状不规则,约50%呈三角形,35%呈卵圆形。 孔的入口方向自上外侧向下内侧。 内口的前端为岩下窦,与海绵窦相连;后端为乙状窦,与横窦相续。内耳门、颈静脉孔神经部和舌下神经管内口自上外侧向下内侧依次排列,三者近乎一直线,直线的底部是枕骨的枕髁。髁管位于颈静脉孔的后内侧,开口于颈静脉球的后内侧壁,管内有静脉通过,沟通椎静脉系与颈内静脉系。 前庭水管外口又称内淋巴囊裂,位于颈静脉孔的外上角,前庭水管开口于此处两层硬膜之间,是内耳内淋巴向乙状窦引流的通道。颈静脉结节是颈静脉内突表面突起最明显的部分,位于舌下神经管的上方;其表面常有一浅沟,为舌咽神经、迷走神经和副神经经过形成的压迹。
2.外面观
颈静脉孔外口呈烧瓶状,位于颈动脉管外口的后方、枕髁及舌下神经管外口的前外侧、茎突的内侧。从下往上看,颞骨形成的颈静脉球穹隆较孔的外口更明显,其静脉部和神经部的开口在从前向后的方向上显露最清晰。颈静脉孔和颈动脉管外口以颞骨形成的颈动脉嵴为界,嵴的内侧有鼓管的开口。 枕髁外侧枕突的底面是头后外直肌的附着点,此肌是显露颈静脉孔的重要解剖标志。 茎突是颅底侧方的重要标志,系颞骨向下延伸的长的骨性突起,位于颈静脉孔外口的外侧缘;其根部后外侧与乳突之间有茎乳孔,面神经经此孔出颅。
3.孔内结构
(1)颞突:
是构成颈静脉孔前外侧壁的颞骨伸向孔内的骨性突起,位于颞骨三角切迹的后外侧,较恒定,尖长,尖指向孔的后内侧壁、舌下神经管的后缘,是颈静脉孔前外侧静脉部和舌咽神经之间的分隔。
(2)枕突:
是构成颈静脉孔后内侧壁的枕骨伸向孔内的骨性突起,变异性较大,圆钝,常为略突的骨性隆起,位于舌下神经管的上方(98.6%)和后方(1.4%)。 枕突两侧的凹陷分别有舌咽神经和迷走神经、副神经经过。
(3)Hemate 突:
是枕骨颈静脉孔神经部内侧端发出的骨棘,伸向对侧颞骨表面。
(4)锥形窝(pyramidal fossa):
颞突沿颈静脉球的内侧缘向孔内伸出颈内嵴(intrajugular ridge),其尖端略指向内侧。 在颈静脉孔颞突的内侧有一小的三角形隐窝,称锥形窝,容纳周围淋巴管和硬膜的硬膜小管,蜗管开口于锥形窝的前尖部。 颈内嵴的内侧面形成较浅的舌咽神经沟,舌咽神经在蜗管开口处的下方进入此窝穿行于内,偶尔嵴的边缘伸向邻近的颞骨形成深沟,还有可能与颞骨融合形成舌咽神经管。
(5)颈静脉窝:
是乙状窦引流进入颈静脉孔乙状部形成的高顶隐窝,构成颈静脉球的顶壁。 窝的穹隆顶部通常较光滑,与颈静脉球的形状相适应,但其最高点可能形成嵴,形状也不规则。 隐窝的最高点略位于乙状窦的外侧,通常右侧大于左侧,说明右侧乙状窦较左侧发达。
（二）硬膜结构
在颅内,颈静脉孔被硬膜分为3 部分,即前内侧的岩部、后外侧的乙状部以及两者之间的中间部(神经部)。 神经部表面的硬膜向孔内凹陷,是手术中能够明显看到的部分,舌咽、迷走和副神经在此达硬膜。 神经部上有2 个特殊的穿孔,一是舌咽通道,小而深,内有舌咽神经通过;二是迷走通道,为卵圆形的浅窝,面积为舌咽通道的2 倍,内有迷走神经和副神经通过。 神经部的上缘和外侧缘具有特征性的硬膜增厚返折,形成伸向内下的唇样突起,覆盖在舌咽通道和迷走通道上,其中在舌咽通道更明显,最长可达2.5mm,而在迷走通道最长不过1mm。
（三）神经结构
舌咽神经、迷走神经、副神经的根丝自上而下起自下橄榄核背侧、延髓和脊髓的后外侧,汇合成短干后入颈静脉孔,并在孔的周围形成神经节。 舌下神经的根丝起自延髓橄榄与锥体之间的前外侧沟,分成上、下两组分别入舌下神经管。
1.舌咽神经
由3～4 条根丝组成,位于面神经根部的尾侧、小脑绒球和第四脑室外侧孔脉络丛的前方。 舌咽神经经舌咽通道的硬膜处向前行,然后在蜗管开口处的下方沿颈内嵴内侧的舌咽神经沟内下行;离开颈静脉孔后,舌咽神经转向前方,在茎突深面跨过颈内动脉的外侧。 在穿行颈静脉孔的过程中,舌咽神经分别形成上、下神经节。 舌咽神经在孔内的分支主要有:①鼓室支(Jacobson 神经),经鼓室小管进入鼓室,并与来自颈上神经节、迷走神经耳支的纤维形成鼓室丛,其终支沿鼓岬沟进一步汇合形成岩小神经,内含来自下泌涎核的副交感纤维,出鼓室经卵圆孔达耳神经节换元,司腮腺分泌。 在颞骨内穿行过程中,鼓室支有节细胞形成的2～6 个膨大,为化学感受器,是颈静脉球瘤好发部位;②颈动脉窦支,1～2 支,起自颈静脉孔的下方,与迷走神经及交感干的分支吻合,沿颈内动脉下降,分布于颈动脉窦和颈动脉小球。
2.迷走神经
由6～8 条根丝组成,有时多达十余条,根丝汇集后经第四脑室脉络丛的腹侧与副神经一起进入颈静脉孔迷走通道。 神经根丝在脑池内的长度为15.5(10.5～21)mm,根丝的数量越多,则每条根丝的相对直径就减少。神经入孔后沿颞突的内侧转向下方扩大形成上神经节,长约2.5mm,尾端位于颈静脉孔外口的下方,副神经和舌咽神经常有纤维加入。 迷走神经耳支(Arnold 神经)起自上神经节水平,并接受来自舌咽神经下神经节的一支,沿颈静脉球前壁的沟内行向外侧至颈静脉窝外侧壁,经乳突小管上行至面神经管的垂直段,在其外侧缘发出一升支并入面神经,终支向下经鼓乳缝穿出颞骨。 迷走神经耳支有数个类似舌咽神经鼓室支的膨大,也是颈静脉球瘤的起源。 下神经节是迷走神经在颈静脉孔外口下缘的膨大,长约2.5mm,其分支与舌咽神经、舌下神经、颈神经及交感干相联系,内侧与舌下神经呈纤维连接。 咽支起自下神经节的下端,向前上与舌咽神经的咽支吻合。
3.副神经
由脑根和脊髓根两部分组成。 脑根起自延髓疑核,自橄榄后沟下部、迷走神经根丝下方出脑,经颈静脉孔出颅;脊髓根起自颈髓的副神经核,自脊髓前、后根之间出脊髓,向下可达C5水平,经枕骨大孔硬膜表面入颅,与脑根合并或单独进入迷走通道的下缘。 虽然两根常一同入颈静脉孔,但有时也会被硬膜间隔分开。 副神经通常与迷走神经进入同一硬膜通道,并在迷走神经上神经节水平与迷走神经粘连成一体,但在出颈静脉孔后与迷走神经分开,在颈内动、静脉之间斜向下外侧,然后向后跨过颈内静脉的外侧而达胸锁乳突肌和斜方肌,约30%的副神经在颈内静脉内侧下行。
4.舌下神经
虽不经过颈静脉孔,但出颅后与颈静脉孔神经一起下行。 舌下神经经舌下神经管的下外侧部出颅,与迷走神经下神经节相毗邻,在颈内动、静脉之间下降至寰椎横突水平,然后急转向前,沿颈内动脉的外侧面行至舌,途中发出颈襻上根伴大血管继续下行。
5.交感神经
颈交感干在颈动脉鞘的后方,靠近颈内动脉和舌咽神经。 交感干在颅底的外侧形成一梭形膨大,称为颈上神经节,长约3cm,发出许多分支。 最大的颈内动脉支入颈动脉管后分成2 支,并再分支形成围绕颈内动脉岩段的神经丛;其他小的分支在颅底加入后组脑神经,部分分支经颈静脉孔或舌下神经管进入颅后窝,其中一支称颈静脉神经,入颈静脉孔分支加入舌咽和迷走神经上神经节。
（四）血管结构
1.动脉
与颈静脉孔区密切相关者有颈内动脉颅外段和岩段、颈外动脉的后外侧分支和椎动脉的上部及分支,是手术中需要处理的重要结构。
颈总动脉一般在第3～4 颈椎体之间的高度分为颈内动脉和颈外动脉。 颈内动脉在颈外动脉的后方和颈内静脉的前内侧垂直上行至颈动脉管,在颅底水平居于颈内静脉的前方,并一起包裹于颈动脉鞘的基部纤维中,二者被颈动脉嵴分开。 在颈内动、静脉之间,舌咽神经位于外侧,迷走神经、副神经和舌下神经位于内侧。 颈内动脉及其周围静脉丛与颈交感神经一起进入颈动脉管,上升一段短的距离(垂直段)达耳蜗的稍后下方,再以直角转向前内侧成水平位(水平段),行向颞骨岩部尖端,在破裂孔的内侧缘处急转向上弯曲进入海绵窦的后部。
颈外动脉在颈内动脉的前方上行,至下颌颈高度分为上颌动脉和颞浅动脉两终支,途中尚发出其他6 支分支,根据走行的方向可分为2 组,前组包括甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉,后组包括咽升动脉、枕动脉和耳后动脉,其中后组与颈静脉孔有关,前组的起点在颈静脉孔手术中也可看到:①咽升动脉,为后组的第1 个分支,是提供颈静脉孔周围硬膜的最主要血供来源。 其起自颈动脉杈或颈内、外动脉的近侧端,少数亦可起自枕动脉的起始部;在颈内、外动脉之间上行,发出许多分支供应周围的肌、神经和淋巴结。 其脑膜支经破裂孔供应颅中窝的硬膜,经颈静脉孔或舌下神经管供应颅后窝的硬膜。 咽升动脉还发出鼓室下动脉,与舌咽神经的鼓室支一起穿鼓管达鼓室;②枕动脉,是后组的第2 个分支,起自颈外动脉的后面,在二腹肌后腹与颈内静脉之间斜向上行,达乳突内侧、头最长肌的浅面或深面,若是深面则位于二腹肌沟内侧的枕动脉沟内;再经头夹肌的深面穿胸锁乳突肌与斜方肌起点之间的筋膜,最后达上项线的皮下组织。 其脑膜支经颈静脉孔或髁管进入颅后窝,是颈静脉孔区肿瘤的一个重要血供来源;③耳后动脉,是后组的最后1 个分支,起自二腹肌后腹的上方,经腮腺与茎突之间,在乳突的前缘分为耳支和枕支,分别供应耳后区和枕区。 茎突支起自茎乳孔的下方,进入茎乳孔供应面神经。 尽管该动脉与脑膜中动脉的分支形成吻合,但其损伤还是可能导致面瘫。 耳支与枕动脉有可能共干,有时还缺如,此时茎乳动脉自枕动脉发出。
椎动脉起自锁骨下动脉第1 段,向上经过第6～2 颈椎横突孔后,向外侧偏斜穿过寰椎的横突孔,向后内侧绕过寰椎侧块的后方进入枕下三角,沿其内侧缘行向前上方,穿枕骨大孔和寰椎之间的硬膜和蛛网膜进入颅后窝。 在斜坡的后方、脑干腹侧、延髓脑桥沟附近,两侧椎动脉汇合成基底动脉,其主要的分支有脑膜支和脊髓前、后动脉以及小脑下后动脉,而小脑下前动脉起自基底动脉:①脑膜支,在椎动脉进入枕骨大孔处发出,行于颅后窝骨与硬膜之间,供应颅颈交界区周缘的硬膜;②脊髓前动脉,起自椎动脉的前面,左右各一,在延髓前面下行至其中部平面,两侧合为一干沿前正中裂下行;③脊髓后动脉,在椎动脉穿过硬膜的附近或小脑下后动脉的起点起自椎动脉,分支沿脊髓后外侧沟下行,与脊髓前动脉共同供应脊髓;④小脑下后动脉,是椎动脉最大分支,少数起自基底动脉;直径为1.6(0.84～3.36)mm,但两侧常有差异。 其穿行于后组脑神经的关系大致有4 种形式,即发自第1 齿状韧带周围的小脑下后动脉穿副神经根丝,起自舌下神经管周围者穿迷走神经和副神经根丝或之间,起自舌下神经管与延髓脑桥沟之间者穿迷走神经根,起自基底沟绕舌咽神经和颈静脉孔;⑤小脑下前动脉,起自基底动脉下部,直径为1.19(0.82～1.48)mm;其一般在展神经、面神经和前庭蜗神经腹侧行向外侧,并可与同侧小脑下后动脉相吻合。一侧小脑下前动脉对同侧小脑下后动脉有一定的代偿作用。
2.静脉
颈静脉球及颈内静脉近侧端接受来自颅内、外的血液回流,包括乙状窦、岩下窦、椎静脉丛、舌下神经管静脉丛、髁后导静脉和位于岩斜裂下方的静脉。
乙状窦是颈静脉孔回流的最主要属支,起自横窦,经乙状窦沟达颈静脉孔后外侧急转向前下,越过枕乳缝的近端入孔,移行为颈静脉球,出颅后移行为颈内静脉。 颈静脉球是乙状窦和颈内静脉在孔内移行过程中,由于接受来自不同方向的静脉血回流,血流速度减慢、流量骤增而形成的局部球形膨大,突向颈静脉孔静脉部的前外侧部、内耳道及内耳的下方,右侧较左侧明显。
岩下窦位于岩斜裂颅内面的岩下窦沟内,其上端与海绵窦和基底静脉丛交通,下端与颈静脉球交通,中途通过横穿颞骨岩部的小静脉与颈内动脉周围的静脉丛以及岩斜下静脉相交通。 岩斜下静脉位于岩斜裂颅外侧的沟内,与岩下窦呈镜像关系,其引流较岩下窦更发达,少数情况下两者之间无骨板分隔。 岩下窦与岩斜下静脉多在舌咽神经入孔处的下方汇合,与舌下神经管静脉丛、椎静脉丛和髁后导静脉的分支一起构成丛状静脉窦,向下汇入颈静脉球。 其入球方式有3 种,可同时出现或单独存在:①直接开口于舌咽、迷走和副神经入孔处;②开口于迷走神经和副神经入孔处的下方;③形成短的岩下窦静脉引流入颈静脉孔外口下的颈内静脉。
舌下神经管静脉丛(髁前静脉)位于舌下神经管内,围绕在舌下神经的周围,丛内有许多小梁并以此固定舌下神经,与围绕枕骨大孔的边缘窦相交通,多在岩下窦的尾部入丛状静脉窦或直接回流入颈静脉球,偶尔也引流入乙状窦的末端,与髁后静脉和椎静脉丛通过骨性的管道相通。 髁后静脉穿枕髁后外侧缘的髁管,在颈静脉孔后缘的中部回流入乙状窦和颈静脉球交界处的后内侧缘,经常与椎静脉丛、岩下窦之间或通过骨管与舌下神经管静脉丛相联系。
桥静脉起自延髓后外侧,经舌咽神经、迷走神经和副神经后方,终止于乙状窦下端;少数情况下位于脑神经的前方,由延髓腹侧至岩下窦下缘,出现率为34%。
二、颈静脉孔区手术入路
颈静脉孔区的肿瘤主要包括颈静脉球瘤、后组脑神经的神经鞘瘤、颅后窝脑膜瘤和转移癌等。 有关颈静脉孔的手术入路很多,但总的来说分为4 组:后方的枕下入路、侧后方的经乳突迷路入路、侧前方的经颅中窝底岩骨颞下窝入路以及前方的经口-咽侧壁入路。
1.乙状窦后入路
主要位于硬膜下的病变可经乙状窦后路切除。 枕下外侧打开颅骨可暴露乙状窦后方的硬膜,打开硬膜,从颞骨的后面轻轻抬起小脑,暴露脑桥小脑三角池,进入颈静脉孔神经部、舌下神经管和内耳道。 此入路的缺点是不能很好的暴露颞下窝。
2.远外侧入路
是乙状窦后入路的改良扩展,适用于向下延伸至枕骨大孔、到达脑干下部的前方或外侧面的肿瘤。 此入路是从后方打开颈静脉孔,切开硬膜并抬起小脑,暴露下斜坡和枕骨大孔区病变的颅内部分。
3.耳后经颞入路
可从外侧、经乳突、从下方、经颈部到达手术区域。 根据病变向前生长的程度决定保留还是离断外耳道。 首先要暴露颈部,以控制大血管及其供应肿瘤的分支。 暴露颈动脉鞘内的颈内动脉、颈外动脉的分支、颈内静脉和后组脑神经。 通过乳突切除和磨除迷路下部到达颈静脉球。
4.耳前颞下-颞下窝入路
从前方暴露颈静脉孔,适用于沿颈内动脉岩段、经咽鼓管或颞骨岩部尖端网状骨质生长的肿瘤。 缺点是不能很好的暴露颅后窝。
每种入路均有各自的优缺点,并有许多的改良术式。 最佳的入路选择需要根据病变的起源、病理性质及其侵犯的范围来综合评定。 栓塞和颈外动脉结扎是减少手术中出血的有效方法,可结合手术前的脑血管造影情况具体采用。 手术中电生理监测可减少脑神经损伤,确定肿瘤周围或瘤内脑神经的行程,预测手术后神经功能的恢复情况。 手术前认真计划颅底重建可减少手术后并发症尤其是脑脊液漏的发生,并且能达到理想的外观。
(鲍得俊 牛朝诗)