第二节 过期妊娠

平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠。

【病因和发病机制】

多数学者认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。

（1）头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。

（2）无脑儿畸胎合并羊水过多。

（3）缺乏胎盘硫酸酯酶。

（4）内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平升高。

【临床表现】

（1）过期妊娠胎盘分为两类，一种为胎盘功能正常，重量略增加；另一种为胎盘功能减退。

（2）妊娠42周后羊水迅速减少，约30%减至300 ml以下；羊水粪染率达71%。

（3）正常胎儿及巨大儿，约25%为巨大儿；胎儿过熟综合征，典型表现为（皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，头发浓密，指、趾甲长，睁眼、异常警觉和焦虑，貌似小老人）；胎儿生长受限，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

【诊断】

准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键。

（1）病史：① 以末次月经第1日计算，平时月经规则、周期为28～30日、停经42周尚未分娩者为过期妊娠。若月经周期＞30天，酌情顺延。② 根据排卵日推算，月经不规则、末次月经记不清或哺乳期受孕，排卵后≥280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠。③ 根据性交日期推算预产期。④ 根据辅助生殖技术（如人工受精、体外受精-胚胎移植术）的日期推算预产期。

（2）早孕反应及胎动开始出现时间，均有助于推算孕周。

（3）判断胎儿宫内安危：① 通过胎动自我监测，胎动明显减少提示胎儿宫内缺氧。② 电子胎儿监护时，如多次反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。③ B型超声检查：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量。脐血流仪检查胎儿脐动脉血流S/D比值，也可判断胎儿宫内安危。④ 若已破膜，观察羊水颜色，可直接观察到流出的羊水有无粪染，以判断胎儿安危状况。

【实验室检查】

（1）根据B型超声检查确定孕周，妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠5～12周内胎儿顶臀径推算孕周较准确，妊娠12～20周以内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。

（2）根据妊娠初期血、尿HCG增高的时间推算孕周。

【治疗】

妊娠40周以后胎盘功能逐渐下降，42周以后明显下降。在妊娠41周以后，即考虑终止妊娠，避免过期妊娠。并根据胎儿安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择合适的分娩方式。

（1）促宫颈成熟：主要方法有PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊。

（2）引产术：常用滴注缩宫素，人工破膜可诱发内源性前列腺素的释放，增强引产效果。

（3）产程处理：鼓励产妇左侧卧位、吸氧。密切监测胎心音、羊水的变化。

（4）剖宫产术：可适当放宽剖宫产指征。

【护理问题】

（1）焦虑与妊娠期延长有关。

（2）有胎儿宫内缺氧的危险与胎盘功能下降、羊水减少及粪染等因素有关。

【护理措施】

（1）心理护理，护士应耐心解释，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性，以良好的心态接受阴道分娩或剖宫产。

（2）鼓励孕妇进食，加强休息。

（3）孕妇左侧卧位，间断吸氧。

（4）协助医生做好胎儿宫内安危监测，严密观察胎心音、胎动、宫缩变化，发现异常及时报告医生，为分娩做好准备。

【健康教育】

（1）指导孕妇抛弃错误观念，根据孕周按时做产前检查。

（2）孕妇应准确地向医生提供这次妊娠出现早孕反应、胎动的时间以及怀孕早期B超的检查结果。

（3）积极配合医生检查和治疗，确诊妊娠已过期或即将过期，医生会进行一步检查，了解胎盘功能和胎儿生长情况，必要时住院治疗。